Terapia cognitivo-comportamentale migliorata (CBT-E) per adolescenti con disturbi dell’alimentazione: un’alternativa promettente ai per gli adolescenti

Dr. Riccardo Dalle Grave

UOL AIDAP Verona

Unità di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda

I disturbi dell’alimentazione possono avere un impatto profondo sul funzionamento psicosociale e sulla salute fisica degli adolescenti. Un trattamento precoce ed efficace è essenziale per prevenire effetti avversi a lungo termine e devastanti. Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomanda la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per i disturbi dell’alimentazione negli adolescenti quando la terapia familiare è inaccettabile, controindicata o inefficace. Questa raccomandazione si basa su risultati promettenti di una versione migliorata della CBT (CBT-E), adattata per adolescenti di età compresa tra 12 e 19 anni con disturbi dell’alimentazione.

Origine della CBT-E per Adolescenti

La CBT-E è stata inizialmente sviluppata per adulti con disturbi dell’alimentazione presso il Centre for Research on Eating Disorders di Oxford (CREDO). L’idea di adattare la CBT-E per gli adolescenti è nata un decennio fa in Italia presso la Casa di Cura Villa Garda (Garda – VR) durante la supervisione periodica del Professor Christopher Fairburn. Due principali osservazioni cliniche hanno portato a sviluppare questo progetto:

1. Gli adolescenti con disturbi dell’alimentazione condividono la stessa psicopatologia specifica (ad esempio, eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo, dieta ferrea, esercizio fisico eccessivo, abbuffate e comportamenti di eliminazione) degli adulti. Potrebbero quindi beneficiare della CBT-E, un trattamento progettato per affrontare questa psicopatologia specifica.
2. Gli adolescenti, nonostante spesso si trovino in una fase fortemente egosintonica del loro disturbo dell’alimentazione, possono impegnarsi attivamente in un trattamento psicologico individuale.

Adattamenti della CBT-E per Adolescenti

La CBT-E per adolescenti incorpora tre caratteristiche distintive per gestire i giovani pazienti con disturbi dell’alimentazione:

1. Valutazioni mediche periodiche e una soglia più bassa per il ricovero sono integrali, data la gravità delle complicanze mediche (ad esempio, osteopenia e osteoporosi) associate ai disturbi dell’alimentazione in questa fascia di età.
2. Vengono fatti sforzi speciali per coinvolgere gli adolescenti nel trattamento e nel cambiamento, poiché spesso non riconoscono di avere un problema.
3. I genitori sono generalmente coinvolti nel trattamento a causa dell’età e delle circostanze dei pazienti.

Descrizione della CBT-E per Adolescenti

La CBT-E per adolescenti prevede due sedute di valutazione/preparazione, seguite da tre Passi principali, una o più sedute di revisione e tre sedute di revisione post-trattamento (Figura). Il trattamento dura circa 20 settimane per i pazienti non sottopeso e circa 30-40 settimane per gli adolescenti sottopeso.

I genitori partecipano a un’intervista di 90 minuti durante la prima settimana di trattamento e a sei-otto brevi sedute congiunte (15-20 minuti) dopo le sedute individuali con il paziente.

 

Figura. La Mappa della CBT-E per Adolescenti con Disturbi dell’Alimentazione

 

Strategia Generale del Trattamento

Dopo la valutazione, i pazienti vengono istruiti sul modello della malattia e sul modello psicologico CBT-E per comprendere i disturbi dell’alimentazione e gli approcci terapeutici basati su di essi (vedi Tabella).

Tabella. La concettualizzazione dei disturbi dell’alimentazione del modello della malattia e del modello psicologico CBT-E dei disturbi dell’alimentazione e le loro implicazioni per il trattamento

Contrariamente al modello della malattia, il modello psicologico adottato nella CBT-E non richiede mai ai pazienti di fare qualcosa contro la loro volontà. Durante le due sedute di valutazione/preparazione, ai pazienti viene chiesto di considerare i pro e i contro dell’inizio del Passo Uno, non necessariamente per cambiare, ma per fornire loro l’opportunità di comprendere meglio la funzione psicologica e i meccanismi di mantenimento del loro disturbo dell’alimentazione. Questo li aiuta a essere in una posizione migliore per valutare le implicazioni del cambiamento.

Inoltre, l’obiettivo del Passo Uno nella CBT-E per pazienti sottopeso non è il ripristino del peso, ma piuttosto comprendere la natura psicologica del loro disturbo dell’alimentazione e decidere attivamente se affrontare il cambiamento, incluso il recupero del peso. In altre parole, l’obiettivo della CBT-E è che il paziente decida di recuperare peso piuttosto che questa decisione sia imposta dal terapeuta. Questa strategia viene applicata anche ad altre caratteristiche egosintoniche della psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione, come la restrizione dietetica e l’esercizio fisico eccessivo.

Una strategia chiave nella CBT-E è creare in modo collaborativo una formulazione personalizzata dei principali processi che mantengono il problema alimentare del paziente, che diventano l’obiettivo del trattamento. Il paziente viene istruito su questi processi e coinvolto attivamente nel decidere di affrontarli. Se il paziente non conclude che c’è un problema da affrontare, il trattamento non può iniziare o deve essere posticipato, sebbene questo sia un evento raro.

Il paziente viene istruito a osservare come i processi di mantenimento del suo problema alimentare operano nella vita quotidiana. Gli viene chiesto di monitorare la sua alimentazione in tempo reale e gli eventi, i pensieri e le emozioni che la influenzano. Successivamente, il paziente è incoraggiato a fare cambiamenti comportamentali graduali nel contesto della sua formulazione e ad analizzare gli effetti e le implicazioni sul suo modo di pensare. Nelle fasi successive del trattamento, quando i principali processi di mantenimento del disturbo dell’alimentazione sono stati interrotti e il paziente riporta periodi liberi da preoccupazioni riguardo al peso, alla forma del corpo e al controllo dell’alimentazione, il trattamento lo aiuta a riconoscere i primi segni dello stato mentale del disturbo dell’alimentazione e a decentrarsi rapidamente da esso, evitando così la ricaduta.

I genitori, anche con l’aiuto di video educativi specifici, sono attivamente coinvolti nel creare un ambiente familiare ottimale per facilitare il cambiamento dell’adolescente e, con l’accordo dell’adolescente, a supportarlo nell’implementazione di alcune procedure CBT-E.

Efficacia della CBT-E per Adolescenti

Diversi studi hanno valutato l’efficacia della CBT-E per adolescenti di età compresa tra 11 e 19 anni. Il 72% dei pazienti con anoressia nervosa ha completato la CBT-E ambulatoriale e il 62% che ha raggiunto una remissione completa al follow-up. Uno studio di efficacia non randomizzato presso il Children’s Hospital di Minneapolis ha riscontrato esiti della CBT-E simili alla FBT a 6 e 12 mesi post-terapia.

Il Trial CogFam Norvegese

Nel 2024, il trial CogFam, uno studio randomizzato di non inferiorità, ha iniziato il reclutamento dei pazienti per valutare l’efficacia della CBT-E rispetto alla FBT per adolescenti di età compresa tra 12 e 18 anni con disturbi dell’alimentazione. Lo studio si estende su otto cliniche ambulatoriali in quattro regioni della Norvegia: Oslo, Bergen, Trondheim e Tromsø.

Confrontando questi trattamenti, il trial CogFam spera di fare luce su quale approccio possa essere più efficace per sottogruppi specifici di pazienti, migliorando così la personalizzazione del trattamento nella gestione dei disturbi dell’alimentazione.

Conclusioni

La CBT-E è un trattamento promettente per gli adolescenti con disturbi dell’alimentazione e offre diversi vantaggi clinici. È ben accolta sia dai giovani che dai loro genitori. La natura collaborativa della CBT-E è particolarmente utile per i giovani pazienti ambivalenti che possono essere particolarmente preoccupati per le questioni di controllo. Inoltre, è particolarmente adatta quando i genitori non sono in grado di partecipare a tutte le sedute di trattamento.

 

Referenze in lingua italiana

Dalle Grave, R., Calugi, S., & Sartirana, M. (2018). Manuale di terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione nell’adolescenza (CBT-Ea). Dal trattamento ambulatoriale al ricovero riabilitativo. Verona: Positive Press.

Dalle Grave, R., & el Khazen, C. (2022). Terapia cognitivo comportamentale per i disturbi dell’alimentazione negli adolescenti. Una guida per i genitori. Verona: Positive Press.

Dalle Grave , R. (2022). Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione: la guida per i pazienti. Verona: Positive Press.

 

Referenze in lingua inglese

Dalle Grave, R., & Calugi, S. (2020). Cognitive Behavior Therapy for Adolescents with Eating Disorders. New York: Guilford Press

Dalle Grave, R., & el Khazen, C. (2022). Cognitive Behaviour Therapy for Eating Disorders in Young People: A Parent’s Guide. London: Routledge.

Dalle Grave, R., & Calugi, S. (2024). A Young Person’s Guide to Cognitive Behaviour Therapy for Eating Disorders. London: Routledge.