Ridurre le preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione: strategie e procedure CBT-E

Dr. Riccardo Dalle Grave

Introduzione

Lo stato mentale (mindset) del disturbo dell’alimentazione è caratterizzato da continue preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione che portano ad adottare comportamenti specifici che a loro volta intensificano queste preoccupazioni.  Il risultato è che il mindset della persona rimane bloccato (cioè sempre attivato).

Da cosa sono mantenute le preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione?

Secondo la teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica le persone con disturbi dell’alimentazione giudicano il proprio valore in modo predominante, e a volte in modo esclusivo, in termini di peso, forma del corpo, alimentazione e capacità di controllarli. Questa forma di autovalutazione, chiamata eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione, è considerata la psicopatologia centrale dei disturbi dell’alimentazione. Infatti, è una caratteristica comune alla maggior parte delle persone con disturbi dell’alimentazione, mentre è rara nella popolazione generale, è identica nelle donne, negli uomini, negli adolescenti e negli adulti con disturbi dell’alimentazione e la maggior parte delle altre caratteristiche dei disturbi dell’alimentazione deriva direttamente o indirettamente da essa.

La conseguenza di giudicare il proprio valore in modo predominante o esclusivo in termini di peso, forma del corpo, alimentazione e loro controllo porta a sviluppare pensieri e preoccupazioni ricorrenti su questi temi.

Le preoccupazioni sono strategie utili per risolvere i problemi e le emozioni negative associate, quando sono di breve durata e focalizzate su problemi appropriati, reali ed oggettivi. Se però il problema non è risolvibile e non può terminare (per es. controllare la spinta naturale e biologica a mangiare e ad avere un peso naturale) la persona rimane bloccata in un mindset specifico che, nel caso dei disturbi dell’alimentazione, ha i seguenti effetti:

• Filtra gli stimoli (interni ed esterni) in modo peculiare facendo, per esempio, notare in modo preferenziale le persone con la pancia piatta o i difetti minimi del proprio corpo.
• Si associa a emozioni negative, per esempio, ansia e apprensione sulla capacità di controllare l’alimentazione, paura d’ingrassare, sensi di colpa e sbalzi d’umore legati alle variazioni del controllo esercitato sull’alimentazione, sul peso e sulla forma del corpo.
• Porta ad adottare comportamenti peculiari come la dieta ferrea e altri comportamenti di controllo del peso, il check del corpo e l’evitamento dell’esposizione del corpo che, a loro volta, intensificano le preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione.
• Fa etichettare alcune esperienze fisiche ed emotive come “mi sento grasso” che a sua volta intensifica la preoccupazione per il peso e la forma del corpo

La figura 1 illustra i principali meccanismi di mantenimento delle preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e del controllo dell’alimentazione nelle persone con disturbi dell’alimentazione.

Figura 1. I principali meccanismi di mantenimento delle preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e del controllo dell’alimentazione nelle persone con disturbi dell’alimentazione

 

La strategia della terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E) per ridurre le preoccupazioni

La CBT-E affronta le preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione in tre passi principali

1. Identificare le espressioni che intensificano le preoccupazioni
2. Affrontare le espressioni che intensificano le preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione
3. Decentrarsi dal mindset del disturbo dell’alimentazione

Passo 1 – Identificare le espressioni che intensificano le preoccupazioni

LA CBT-E coinvolge attivamente il paziente nell’identificazione delle espressioni che intensificano le sue preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione utilizzando due strumenti:

1. La scheda di monitoraggio. Lo strumento è usato per aiutare il paziente a monitorare “in tempo reale” l’alimentazione, gli altri comportamenti tipici del disturbo dell’alimentazione (per es. episodi di abbuffata, comportamenti di compenso, esercizio fisico eccessivo, check del corpo, evitamenti dell’esposizione del corpo), le interpretazioni del peso, gli eventi, i pensieri e le emozioni che influenzano l’alimentazione e quelli che non influenzano l’alimentazione, ma che sono considerati importanti.
2. L’Eating Problem Check List (EPCL). È un questionario ideato per valutare i comportamenti e le problematiche psicologiche del disturbo dell’alimentazione e come si modificano durante il trattamento. Le domande si riferiscono agli ultimi sette giorni. Una volta la settimana, subito dopo la misurazione del peso, il terapeuta chiede al paziente di compilare l’EPCL per valutare assieme a lui come sono andate le cose nell’ultima settimana. Il questionario va compilato dopo aver rivisto le Schede di Monitoraggio degli ultimi sette giorni in mano. Dopo aver compilato l’EPCL, assieme al paziente, si compila la Scheda Riassuntiva dei punteggi dell’EPCL. Nella scheda vanno inseriti il numero della settimana, il peso misurato in seduta e i punteggi dell’EPCL.

La Revisione della Scheda Riassuntiva dei Punteggi dell’EPCL aiuta a evidenziare i cambiamenti che il paziente ha fatto nelle varie espressioni del disturbo dell’alimentazione, le espressioni del disturbo dell’alimentazione che dovranno essere affrontate e a capire come modificazione di determinati comportamenti (per esempio, misurare e interpretare il peso una volta a settima o l’alimentazione regolare) si associano a una riduzione successiva delle preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione (vedi Figura 2).

Figura 2. L’esempio di questa Scheda Riassuntiva dei Punteggi dell’EPCL evidenzia che la riduzione di alcuni comportamenti, come la misurazione del peso e il check della forma del corpo (frecce rosse), si associa a una riduzione successiva delle preoccupazioni per il peso, la forma del corpo (frecce azzurre)

 

Passo 2.  Affrontare le espressioni che intensificano le preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione

L’identificazione delle principali espressioni che intensificano le preoccupazioni permette di costruire una Formulazione Personalizzata che indica quali espressioni affrontare per diminuirle. La CBT-E, in genere inizia ad affrontare la restrizione dietetica cognitiva con la procedura dell’alimentazione regolare e poi, in modo personalizzato e flessibile, in accordo con il paziente la restrizione dietetica calorica e il sottopeso (se presenti ) e le altre espressioni che intensificano le preoccupazioni per il peso (ad esempio il check e l’evitamento della forma del forma del corpo e la sensazione di essere grassi) e la marginalizzazione di altri domini di autovalutazione aumentando l’importanza di altre aree della vita (vedi Figura 3).

Figura 3. Le principali espressioni affrontate della CBT-E per ridurre le preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione.

 

Paso 3 – Decentrarsi dal mindset del disturbo dell’alimentazione (cioè dalle preoccupazioni)

La graduale eliminazione delle espressioni che intensificano le preoccupazioni fa sperimentare mindset intermittenti: “DENTRO” o “FUORI” dalle preoccupazioni del disturbo dell’alimentazione. In genere, i periodi fuori sono brevi, perché (all’inizio) è facile che gli stati mentali del disturbo dell’alimentazione vengano attivati da situazioni scatenanti. Successivamente ritornano rapidamente i comportamenti disturbo dell’alimentazione (es. restrizione alimentare, eccessivo esercizio fisico, check del corpo, ecc.).  La propensione alla riattivazione del mindset del disturbo dell’alimentazione decresce nel tempo, ma inizialmente vi è un alto rischio.

È questo il momento di iniziare ad implementare le seguenti strategie per aiutare il paziente decentrarsi dallo stato mentale del disturbo dell’alimentazione.

1. Identificare gli eventi scatenanti che riattivano il mindset disturbo dell’alimentazione. Gli stimoli più frequenti sono i seguenti (Figura 4):
   1. Eventi collegati al peso e alla forma del corpo (per es. variazioni del peso, vestiti che stringono, check allo specchio, sentirsi grassi, ricevere commenti critici da altri)
   2. Eventi collegati all’alimentazione (per es. rompere una regola dietetica, avere un episodio di abbuffata, sentirsi pieni)
   3. Eventi avversi personali (per es. eventi negativi in generale, dispute interpersonali)
   4. Stati negativi dell’umore persistenti (secondari a circostanze negative o alla depressione clinica).

 

Figura 4. Sequenza di eventi che attivano lo stato mentale del disturbo dell’alimentazione e portano a fare un passo indietro

2. Riconoscere i primi segnali di attivazione del mindset del disturbo dell’alimentazione (per es. restrizione dietetica, esercizio fisico eccessivo e compulsivo, check o evitamento dell’esposizione della forma del corpo).
3. Decentrarsi immediatamente dal mindset del disturbo dell’alimentazione dicendosi qualcosa di simile a questa frase: “È il mindset del disturbo dell’alimentazione, io non seguo i comportamenti che mi spinge a fare, ma faccio la cosa giusta, cioè l’opposto del comportamenti to stimolato dalle mie preoccupazione (per es. al posto di saltare il pranzo, mangio)”.

Con la pratica i pazienti diventano sempre più abili a decentrarsi dal mindset del disturbo dell’alimentazione. Un successo nel decentrarsi crea un senso di padronanza sui passi indietro. Anche se, in generale, la vulnerabilità̀ ai passi indietro diminuisce progressivamente, il paziente ha bisogno di mantenere questa abilità per poterla eventualmente utilizzare in futuro.

 

Per approfondire

Dalle Grave , R. (2022). Terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione: la guida per i pazienti. Verona: Positive Press.

Dalle Grave, R., Calugi, S., & Sartirana, M. (2018). Manuale di terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione nell’adolescenza (CBT-Ea). Dal trattamento ambulatoriale al ricovero riabilitativo. Verona: Positive Press.