Terapia cognitiva comportamentale migliorata (CBT-E) per pazienti con disturbi dell’alimentazione: una revisione sistematica

A cura di: Cecilia Franchini AIDAP Verona

Fonte: de Jong M, Schoorl M, Hoek HW. Enhanced cognitive behavioural therapy for patients with eating disorders: a systematic review. Current Opinion in Psychiatry. 2018 Nov;31(6):436-444.

Un gruppo di ricercatori olandesi  ha recentemente pubblicato su Current Opinion in Psychiatry una revisione sistematica sull’efficacia della CBT-E nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione.  Nella revisione sono stati inclusi sette studi ambulatoriali sull’efficacia del trattamento (cinque studi randomizzati e due studi aperti). Dei due studi aperti, uno aveva come obiettivo specifico quello di dimostrare che la CBT-E è generalizzabile al trattamento condotto in un contesto clinico non controllato.

Quattro studi hanno incluso un campione transdiagnostico, due hanno incluso solo soggetti con bulimia nervosa ed uno studio ha incluso partecipanti con bulimia nervosa e una comorbilità (sottosoglia) per disturbo borderline di personalità. Due campioni transdiagnostici hanno incluso anche partecipanti con anoressia nervosa. Tuttavia, sono stati esclusi gli studi con un campione di soggetti solo con anoressia nervosa, a causa delle differenze nella durata del trattamento e di altre variabili del trattamento (per esempio un focus sul recupero del peso). Per la valutazione della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione è stata utilizzata l’intervista Eating Disorder Examination (EDE) o la versione autosomministrata EDE-Q. In cinque studi, le diagnosi sono state valutate con l’EDE, in uno dai terapeuti sulla base dei criteri del DSM-IV e in un altro non è stata fornita alcuna informazione su come è stata effettuata la diagnosi. La maggior parte degli studi includeva adulti, sebbene uno studio abbia valutato gli effetti della CBT-E in una coorte di adolescenti non sottopeso. È stata evidenziata una differenza considerevole nel numero di partecipanti per studio.

I risultati della revisione sistematica hanno dimostrato che la CBT-E è un trattamento efficace per trattare pazienti con bulimia nervosa, con disturbo da binge-eating e campioni transdiagnostici adulti con un disturbo dell’alimentazione. Dal 2014, diversi studi hanno fatto un confronto diretto tra la CBT-E e altre condizioni di trattamento attivo, come la psicoterapia interpersonale (IPT), la psicoterapia psicoanalitica e la terapia cognitivo-affettiva integrativa (ICAT). Sebbene l’IPT sia un consolidato trattamento basato sull’evidenza per la bulimia nervosa e il disturbo da binge-eating, il confronto diretto tra IPT e CBT-E in un campione di disturbi dell’alimentazione transdiagnostico, ha dimostrato che la CBT-E è più efficace (Fairburn et al., 2015). In un altro studio, in cui si è considerato un campione con diagnosi di bulimia nervosa, sono state confrontate 20 settimane di CBT-E con 2 anni di psicoterapia psicoanalitica. Alla fine del trattamento, la notevole differenza nei tassi di remissione degli episodi di abbuffata e dei comportamenti di compenso a favore della CBT-E (in combinazione con le sostanziali differenze nella durata del trattamento) ha dimostrato che la CBT-E per la bulimia nervosa è più efficace rispetto alla psicoterapia psicoanalitica. Da uno studio di Wonderlich e coll., per la prima volta, è emerso che l’ICAT (un nuovo trattamento psicoterapeutico per la bulimia nervosa) potrebbe essere efficace quanto la CBT-E. Oltre a questo, la terapia di gruppo CBT-E sembrerebbe essere un’alternativa accettabile alla CBT-E individuale. In un campione di pazienti con bulimia nervosa con comorbilità con il disturbo borderline di personalità, non è stata trovata alcuna differenza di esito tra la versione della CBT-E focalizzata e quella allargata. Lo studio di Dalle Grave e coll. ha dimostrato che la CBT-E potrebbe essere un potenziale approccio terapeutico per gli adolescenti non sottopeso con disturbi dell’alimentazione. Infine, lo studio di Signorini e coll., ha dimostrato che la CBT-E è generalizzabile anche ad un contesto clinico non controllato.

La revisione ha evidenziato delle differenze sostanziali tra gli studi nei tassi di remissione post-trattamento (22,2-67,6%). Nell’interpretare queste differenze, gli autori hanno preso in considerazione diverse questioni. Innanzitutto, gli studi sono difficilmente confrontabili per la variazione dei campioni inclusi, delle differenze nella definizione di cambiamento clinico significativo e delle differenze nella qualità metodologica. Ad esempio, nello studio di Dalle Grave e coll., l’alta percentuale che soddisfa i criteri per la remissione al basale (25%) condiziona il tasso di remissione post-trattamento relativamente alto (67,6%). Inoltre, la differenza nel “buon esito” tra gli studi di Wade e Signorini, entrambi eseguiti in Australia, possono essere spiegati, in parte, dal diverso utilizzo dell’EDE-Q nel definire il cambiamento clinico significativo. Infatti, Signorini ha trovato un tasso di remissione post-trattamento del 42,2% (punteggio EDE-Q ≤2,46), mentre Wade ha riportato il 66,7% (punteggio EDE-Q ≤ 2,77).

Tuttavia, le differenze tra gli studi non sono sempre facili da spiegare. Ad esempio, la differenza sostanziale nell’esito della CBT-E valutata nello studio di Poulsen, con un tasso di astinenza post-trattamento del 42% rispetto al 22,5% riportato da Wonderlich è sconcertante, dal momento che entrambi gli studi sono simili per quanto riguarda i loro campioni, per l’operazionalizzazione del cambiamento clinico significativo (astinenza da abbuffate/comportamenti di compenso) e per il fatto che siano entrambi di buona qualità. Le possibili spiegazioni che possono giustificare questa differenza significativa nell’esito di questi studi sono due. La prima è che, nello studio di Poulsen, contrariamente a quello di Wonderlich, i terapeuti che hanno eseguito la CBT-E hanno ricevuto una formazione e una costante supervisione da Fairburn che ha teorizzato la CBT-E transdiagnostica per i disturbi dell’alimentazione. La seconda è il modo in cui è stato definito il completamento della terapia. Poulsen definiva il completamento come la partecipazione a tutte le sedute prevista dalla CBT-E mentre Wonderlich ad almeno 16 sedute.

Nonostante questi aspetti controversi, il punto di forza di tale revisione è che è stata la prima sulla CBT-E a valutare la qualità metodologica, includendo studi di trial controllati e randomizzati. Inoltre, i risultati di questa valutazione indicano che, nel complesso, la qualità degli studi (misurata attraverso il Test di Valutazione delle Prove Cliniche sviluppato da Tarrier e Wykes) era elevata. Presi insieme, gli studi sull’efficacia della CBT-E per la bulimia nervosa, il disturbo da binge-eating e per campioni transdiagnostici (pubblicati da gennaio 2014) forniscono prove aggiuntive e solide del fatto che la CBT-E sia davvero un trattamento efficace per i pazienti con disturbi dell’alimentazione.

Sulla base dei risultati della revisione, gli autori ritengono importante che i ricercatori, in futuro, facilitino la comparabilità tra gli studi CBT-E. Essi sostengono, infatti, che dovrebbe essere raggiunto un accordo riguardante, ad esempio, il tipo di variabile di esito da utilizzare per stabilire quale sia un cambiamento clinico significativo, quale il livello di competenza necessario per un terapeuta CBT-E, quale strumento dovrebbe essere usato per misurare l’integrità del trattamento e cosa si intenda precisamente per terapia “non completata”.

I sette studi inclusi nella revisione

  1. Dalle Grave R, Calugi S, Sartirana M, Fairburn CG. Transdiagnostic cognitive behaviour therapy for adolescents with an eating disorder who are not underweight. Behav Res Ther 2015; 73:79–82.
  2. Fairburn CG, Bailey-Straebler S, Basden S, et al. A transdiagnostic comparison of enhanced cognitive behaviour therapy (CBT-E) and interpersonal psychotherapy in the treatment of eating disorders. Behav Res Ther 2015; 70:64–71
  3. Poulsen S, Lunn S, Daniel SI, et al. A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2014; 171:109–116.+ Signorini R,
  4. Sheffield J, Rhodes N, et al. The effectiveness of Enhanced Cognitive Behavioural Therapy (CBT-E): a naturalistic study within an out-patient eating disorder service. Behav Cogn Psychother 2018; 46:21–34.
  5. Thompson-Brenner H, Shingleton RM, Thompson DR, et al. Focused vs. Broad enhanced cognitive behavioral therapy for bulimia nervosa with comorbid borderline personality: a randomized controlled trial. Int J Eat Disord 2016; 49:36–49.
  6. Wade S, Byrne S, Allen K. Enhanced cognitive behavioral therapy for eating disorders adapted for a group setting. Int J Eat Disord 2017; 50:863–872.
  7. Wonderlich SA, Peterson CB, Crosby RD, et al. A randomized controlled comparison of integrative cognitive-affective therapy (ICAT) and enhanced cognitive-behavioral therapy (CBT-E) for bulimia nervosa. Psychol Med 2014; 44:543–553.

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