Quando il disturbo dell’alimentazione coesiste con il diabete di tipo 1

Riccardo Dalle Grave e Simona Calugi

La prevalenza, le caratteristiche cliniche e le conseguenze mediche dei disturbi dell’alimentazione nelle persone affette da diabete di tipo 1 hanno ricevuto crescente attenzione da quando le segnalazioni di questa pericolosa combinazione sono state pubblicate per la prima volta negli anni ’80 (Szmukler, 1984). Sebbene inizialmente la specificità di questa associazione non sia stata chiara, le ricerche sistematiche eseguite negli ultimi vent’anni hanno dimostrato che i disturbi dell’alimentazione sono più frequenti nelle persone affette da diabete di tipo 1 rispetto alla popolazione generale (Young et al., 2013). Le evidenze attuali indicano che la coesistenza del disturbo dell’alimentazione con il diabete di tipo 1 si associa a uno scarso controllo glicemico e di conseguenza a un più elevato rischio di complicazioni mediche (Pinhas-Hamiel, Hamiel, & Levy-Shraga, 2015), inoltre, la presenza del diabete di tipo 1 può contribuire a mantenere il disturbo dell’alimentazione (Dalle Grave, et al., 2018).

Scopo di questo articolo è di fornire una sintesi delle principali conoscenze sulla coesistenza dei disturbi dell’alimentazione con il diabete di tipo 1.

Problemi diagnostici

La diagnosi di disturbo dell’alimentazione nelle persone con diabete di tipo 1 è difficile, perché c’è una tendenza a nascondere e a negare l’adozione di comportamenti alimentari problematici (Pinhas-Hamiel et al., 2015). Inoltre, i questionari usati per la valutazione della psicopatologia e la prevalenza dei disturbi dell’alimentazione sono solo in parte appropriati per le persone con diabete di tipo 1 per due motivi principali (Dalle Grave, Calugi, & Sartirana, 2018): (i) non identificano alcuni comportamenti del disturbo dell’alimentazione adottati dalle persone con diabete di tipo 1, come la riduzione o l’omissione di insulina; (ii) tendono ad aumentare la prevalenza dei disturbi dell’alimentazione perché alcuni comportamenti considerati disturbati (per es. la preoccupazione per l’alimentazione, la limitazione dell’assunzione dei alcuni gruppi alimentari e il mangiare quando non si ha fame) sono parte integrante della cura del diabete.

In alcuni studi è stato utilizzato il questionario a 16 item “Diabetes Eating Problem Survey-Revised (DEPS-R)” (Markowitz et al., 2010) che valuta la presenza di “disordini alimentari”, ma non di disturbi dell’alimentazione perché, sebbene misuri il comportamento alimentare e i comportamenti anomali specifici delle persone con diabete di tipo 1 (per es. omettere l’insulina, evitare di misurare la glicemia quando si pensa che sia elevata, cercare di mangiare fino al punto di eliminare i chetoni nelle urine), non include domande specifiche per valutare la psicopatologia nucleare del disturbo dell’alimentazione (cioè l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo).

La Tabella 1 riporta i principali segni d’allarme che possono far sospettare la presenza di un disturbo dell’alimentazione o di un disordine alimentare in una persona con diabete di tipo 1. Se uno o più di questi segni è presente è raccomandabile inviare il paziente da uno specialista nei disturbi dell’alimentazione per confermare la diagnosi ed eventualmente iniziare un trattamento.

Tabella 1. Segni d’allarme che possono far sospettare la presenza di un disturbo dell’alimentazione in un paziente con diabete di tipo 1

  • Aumenti non spiegabili dei valori di emoglobina glicata (HbA1c)
  • Ripetuti episodi di chetoacidosi diabetica per omissione di insulina
  • Preoccupazioni estreme per il peso e la forma del corpo
  • Paura morbosa di ingrassare
  • Evitamento della misurazione del peso o frequente misurazione del peso
  • Sensazione di essere grassi
  • Check della forma del corpo frequenti ed anomali
  • Adozione di regole dietetiche estreme e rigide
  • Episodi di abbuffata ricorrenti
  • Episodi di vomito autoindotto ricorrenti
  • Uso improprio di lassativi e/o diuretici
  • Esercizio fisico eccessivo
  • Amenorrea secondaria

Prevalenza

I tassi di prevalenza dei disturbi dell’alimentazione nelle persone con diabete di tipo 1 variano in base alle diverse categorie diagnostiche dei disturbi dell’alimentazione e alle popolazioni studiate.

Anoressia nervosa. Una meta-analisi degli studi controllati che ha diagnosticato l’anoressia nervosa nelle donne secondo i criteri diagnostici del DSM-III o IV non ha trovato differenze significative nella prevalenza dell’anoressia nervosa nelle persone con diabete di tipo 1 rispetto ai controlli  (Mannucci et al., 2005).

Bulimia nervosa. La stessa meta-analisi ha trovato una più elevata prevalenza di bulimia nervosa nelle donne con diabete di tipo 1 rispetto ai controlli (Mannucci et al., 2005). Alcuni per definire la coesistenza di queste due condizioni hanno usato il termine di “diabulimia”.

Anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (tasso globale).  Un meta-analisi più recente di 6 studi su adolescenti ha trovato un tasso di prevalenza di disturbi dell’alimentazione del 7,0% in 825 individui con diabete di tipo 1 rispetto al 2,8% in 2282 individui senza diabete(Young et al., 2013).

Disordini alimentari. Una meta-analisi di 5 studi ha trovato una maggior prevalenza di disordini alimentari (alterazioni del comportamento alimentare) negli adolescenti con diabete di tipo 1 rispetto ai controlli (39,3% vs 32,5%) (Young et al., 2013). Il tasso di prevalenza di disordini alimentari aumenta significativamente con il peso e l’età (Wisting, Froisland, Skrivarhaug, Dahl-Jorgensen, & Ro, 2013): da 7,2% nel gruppo sottopeso al 32,7% in quello con obesità; dall’8,1% nel gruppo di età più giovane (11-13 anni) al 38.1% nel gruppo di età più avanzata (17-19 anni). Un recente studio italiano su 163 adolescenti con diabete di tipo 1 (11-20 anni) eseguito nella regione Marche ha trovato una prevalenza di disordini alimentari del 27% nei ragazzi e del 42% nelle ragazze (Cherubini et al., 2018). I partecipanti con disordini alimentari avevano un profilo clinico caratterizzato da sovrappeso, poco tempo dedicato all’attività fisica, basso stato socio-economico, scarso controllo metabolico e tendenza ad omettere le iniezioni di insulina.

Restrizione o omissione di insulina. È più frequente nelle femmine e aumenta con l’età, potendo interessare fino al 40% delle giovani adulte con diabete di tipo 1 (Pinhas-Hamiel et al., 2015). In alcuni pazienti la restrizione o l’omissione di insulina è usata dopo episodi di abbuffata oggettiva, in altri anche dopo pasti normali – quest’ultima condizione è stata definita dal DSM-5 come disturbo da condotte di eliminazione (American Psychiatric Association, 2013).

Fattori di rischio

Le cause dell’aumentata prevalenza di disturbi dell’alimentazione e disordini alimentari nei giovani con diabete di tipo 1 non è conosciuta, sebbene sembri derivare da una combinazione complessa di fattori genetici e ambientali. Il legame genetico tra disturbi dell’alimentazione e diabete è supportata anche dall’ultimo studio di associazione genome-wide che ha identificato un locus genome-wide significativo per l’anoressia nervosa sul cromosoma 12 in un’area precedentemente identificata come locus associato con il diabete di tipo 1 e le malattie autoimmuni (American Psychiatric Association, 2013). Lo studio ha anche identificato associazioni genetiche negative tra l’anoressia nervosa, l’indice di massa corporea (IMC), le concentrazioni di insulina e glucosio, e i fenotipi lipidici.

La letteratura psicologica ha proposto numerose e specifiche teorie che hanno cercato di spiegare lo sviluppo e il mantenimento dei disturbi dell’alimentazione. Tra queste, quella che ha influenzato in modo più significativo il trattamento è stata quella cognitivo comportamentale. La teoria sostiene che la restrizione alimentare, comportamento che caratterizza l’esordio della maggior parte dei disturbi dell’alimentazione, ha origine da due vie principali che possono operare contemporaneamente (Fairburn & Harrison, 2003). La prima si presenta negli individui che hanno la necessità di controllare vari aspetti della loro vita (per es. lavoro, scuola, sport, altri interessi) e che in circostanze particolari iniziano a spostare i loro sforzi verso il controllo dell’alimentazione. La seconda è l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo negli individui che hanno interiorizzato l’ideale di magrezza. In entrambi i casi, il risultato è l’adozione di una restrizione dietetica estrema e rigida che a sua volta rinforza la necessità di controllo in generale e del peso e della forma del corpo in particolare. In seguito, iniziano a operare altri meccanismi che contribuiscono a mantenere il disturbo dell’alimentazione.

In accordo con questa teoria, l’aumentata prevalenza di disturbi dell’alimentazione nelle persone con diabete di tipo 1 si potrebbe verificare perché le due vie d’ingresso nei disturbi dell’alimentazione sono entrambe favorite dalla presenza del diabete di tipo 1 attraverso due meccanismi (Figura 1):

  1. La necessità di controllo in generale è spesso spostata sul controllo della dieta, in particolare sull’assunzione dei carboidrati, raccomandata dal trattamento standard del diabete di tipo 1.
  2. L’interiorizzazione di magrezza può essere favorita dal trattamento insulinico intensivo che spesso determina un aumento di peso (Retzlaff, von Sydow, Beher, Haun, & Schweitzer, 2013):


Figura 1. Le due vie d’ingresso nei disturbi dell’alimentazione nelle persone con diabete di tipo 1 secondo la teoria cognitivo comportamentale

Psicopatologia specifica

La psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione nei soggetti affetti da diabete di tipo 1 è sovrapponibile a quella osservata in quelli affetti da disturbi dell’alimentazione non diabetici (Tabella 2); l’unica differenza consiste nel fatto che, a volte, viene adottata un’altra forma di controllo del peso corporeo attraverso una riduzione del dosaggio abituale d’insulina, al fine di produrre una cospicua glicosuria (perdita di glucosio nelle urine) (Goebel-Fabbri, 2017).

Tabella 2. Psicopatologia specifica dei principali disturbi dell’alimentazione nei soggetti con diabete di tipo 1

Psicopatologia specifica AN BN ADA
Eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del loro controllo +++ +++ ++
Dieta ferrea +++ ++ ++
Episodio di abbuffata + +++ ++
Vomito auto-indotto + ++ +
Uso improprio di lassativi + ++ +
Uso improprio di diuretici + + +
Esercizio fisico eccessivo ++ + +
Restrizione o omissione dell’insulina ++ ++ ++
Check dell’alimentazione +++ + +
Check del corpo +++ +++ ++
Evitamento del corpo + ++ ++
Sensazione di essere grasso +++ +++ +++
Basso peso e sintomi da malnutrizione +++ + +

AN = Anoressia nervosa, BN = Bulimia nervosa, ADA = Altri Disturbi dell’Alimentazione

Interazione negativa tra disturbi dell’alimentazione e diabete di tipo 1

Il disturbo dell’alimentazione e il diabete di tipo 1, quando coesistono, interagiscono negativamente tra di loro attraverso due meccanismi principali (Dalle Grave et al., 2018):(i) le persone manipolano l’insulina per controllare il peso (per es. riducono la dose d’insulina per eliminare il glucosio con le urine) e (ii) la fame indotta dall’insulina rende difficile il controllo alimentare. A sua volta il disturbo dell’alimentazione compromette il controllo glicemico e a breve termine c’è un aumentato rischio di coma diabetico, mentre, a lungo termine, delle complicazioni specifiche del diabete (Figura 2).


Figura 2. Formulazione Personalizzata di un paziente con bulimia nervosa e diabete di tipo 1 che omette l’insulina dopo l’abbuffata

Conseguenze cliniche

I disturbi dell’alimentazione e i disordini alimentari nelle persone con diabete di tipo 1 sono un problema clinico di grande rilevanza perché  aumentano il rischio di chetoacidosi diabetica, ospedalizzazione e complicanze microvascolari e neurologiche legate al diabete (Rydall, Rodin, Olmsted, Devenyi, & Daneman, 1997; Peveler et al., 2005). I disturbi dell’alimentazione, compresi quelli sottosoglia, sono anche associati a scarso controllo metabolico e ad anomalie dei lipidi serici (Wisting, Froisland, Skrivarhaug, Dahl-Jorgensen, & Ro, 2013):  che possono aumentare indipendentemente il rischio di complicazioni a lungo termine legate al diabete.

I disturbi dell’alimentazione nelle persone con diabete di tipo 1 sono anche associati a una elevata mortalità. Uno studio scandinavo ha trovato che dopo circa 10 anni di follow-up, i tassi di mortalità erano 2,2 per 1.000 persone-anno negli individui con diabete di tipo 1 senza anoressia nervosa, 7,3 in quelli con anoressia nervosa senza diabete e 34,6 in quelli con diabete di tipo 1 e anoressia nervosa (Nielsen, Emborg, & Mølbak, 2002).

La Tabella 3 riporta una sintesi dei principali rischi medici quando il diabete di tipo 1 coesiste con il disturbo dell’alimentazione.  

Tabella 3. Rischi medici legati alla coesistenza del disturbo dell’alimentazione con il diabete di tipo 1 (Goebel-Fabbri, 2018)

  • Avere livelli più alti di emoglobina glicata (HbA1c)
  • Sviluppare infezioni
  • Avere episodi di chetoacidosi
  • Fare più frequenti visite in ospedale e in pronto soccorso
  • Sviluppare più frequentemente e a un’età più precoce le complicanze del diabete (retinopatia, nefropatia, neuropatia, complicanze cardiovascolari

 Trattamento

Nella maggior parte dei casi il diabete di tipo 1 non ostacola il trattamento psicologico dei disturbi dell’alimentazione, ma a volte si può verificare un peggioramento transitorio del controllo glicemico per il recupero del peso e l’introduzione di cibi evitati – due procedure previste nella gestione dei disturbi dell’alimentazione con la terapia cognitiva comportamentale migliorata (CBT-E) – il trattamento raccomandato dalle linee guida NICE per la cura di tutti i disturbi dell’alimentazione negli adulti e negli adolescenti (NICE, 2017), che ottiene la remissione del disturbo in circa i due terzi dei casi (Dalle Grave, Calugi, Sartirana, & Fairburn, 2015; Fairburn et al., 2009, 2013). L’unico adattamento da apportare alla CBT-E è far riportare al paziente nella Colonna Commenti della Scheda di Monitoraggio le unità di insulina e le glicemie giornaliere. Il monitoraggio delle glicemie e l’aggiustamento dell’insulina vanno comunque sempre monitorati e gestiti dal paziente assieme al team diabetologico di riferimento che dovrebbe coordinare il suo intervento con il team che si occupa del trattamento dei disturbi dell’alimentazione.  In alcuni casi, in particolare nei pazienti con anoressia nervosa e diabete di tipo 1 o in quelli che hanno ripetuti episodi di chetoacidosi per l’omissione di insulina, può essere indicato il ricovero in un reparto specializzato per la cura dei disturbi dell’alimentazione che, in particolare nei pazienti adolescenti con anoressia nervosa, ha dimostrato di determinare la normalizzazione del peso un anno dopo la dimissione nell’81% dei casi (Dalle Grave, Calugi, Conti, Doll, & Fairburn, 2013).

Bibliografia

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