Gli specificatori del DSM-5 per l’anoressia nervosa e l’esito del trattamento in donne adulte

A cura di: Cecilia Franchini e Massimiliano Sarirana – AIDAP Verona

Nell’ultima versione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) sono stati inclusi quattro differenti livelli di gravità per classificare i pazienti con anoressia nervosa, sulla base del loro indice di massa corporea (IMC): Lieve (IMC≥ 17 kg/m²), Moderato (16<IMC<16,99 kg/m²), Grave (15<IMC<15,99 kg/m²), Estremo (IMC<15 kg/m²). Secondo alcuni autori questa suddivisione, oltre a fornire un indice dell’intensità delle caratteristiche della psicopatologia e del livello del danno funzionale associato, consentirebbe ai terapeuti di proporre ai pazienti con anoressia nervosa dei trattamenti adattati alla gravità iniziale del disturbo dell’alimentazione. Tuttavia, il valore prognostico sulla base del livello di IMC non è stato ancora sufficientemente studiato. Ad oggi, infatti, solo pochi studi hanno testato gli specificatori di gravità del DSM-5 in pazienti con anoressia nervosa e hanno trovato risultati contrastanti. Alcuni hanno trovato una relazione tra livelli di gravità crescenti e più alti livelli di psicopatologia specifica, generale e danni psicosociali. Altri, invece,  hanno trovato che i pazienti con  livello di gravità “lieve” presentavano maggiore psicopatologia specifica del disturbo alimentare. Inoltre, nessuno studio ha valutato l’utilità degli specificatori dell’IMC sull’esito del trattamento in pazienti con anoressia nervosa.

Per fare maggior chiarezza su questi aspetti, il gruppo di ricercatori italiani dell’Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura di Villa Garda ha studiato il ruolo degli specificatori di gravità del DSM-5 sugli esiti del trattamento, in un campione di donne adulte con anoressia nervosa trattate con la terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E).

Secondo l’ipotesi iniziale avanzata dagli autori, i partecipanti avrebbero maggiori probabilità di mostrare miglioramenti nell’ IMC e nei punteggi relativi alla psicopatologia specifica e generale nel corso del tempo, se al basale mostrano livelli di gravità dell’IMC meno gravi, ovvero se rientrano nei livelli “lieve” o “moderato”.

Sono stati reclutati in totale 128 partecipanti che soddisfacevano i criteri diagnostici del DSM-5 per l’anoressia nervosa. Tra questi, 64 pazienti sono stati trattati con la CBT-E adattata per il ricovero presso la Casa di Cura Villa Garda, per i quali la terapia prevedeva un periodo di 13 settimane di ricovero seguito da 7 settimane di day-hospital. I restanti 64 sono stati trattati con la CBT-E ambulatoriale, che consisteva in 40 sedute nel corso di 40 settimane. Per tutti i pazienti sono stati rilevati l’IMC e i punteggi ricavati dai questionari Eating Disorder Examination (EDE-Q) e Brief Symptom Inventory (BSI) prima e dopo il trattamento e nei follow-up a 6 e 12 mesi dalla fine della terapia. Inoltre, sono state definite due categorie di esito: “normalizzazione del peso” intendendo i soggetti che raggiungono un IMC≥18,5 kg/m² ed “esito buono” che include i soggetti con IMC≥18,5 kg/m² e livelli di psicopatologia comparabili alla popolazione non clinica (EDE-Q<2.77).

Per quanto riguarda gli specificatori di gravità, i soggetti sono stati suddivisi nei quattro livelli di gravità del DSM-5: 41 pazienti (32%) sono stati classificati con livello di gravità “lieve”, 20 (15.6%) “moderato”, 18 (14.1%) “grave” e 49 (38.3%) “estremo”.

I risultati indicano che, al basale, i pazienti con livello di gravità “lieve” mostravano una percentuale maggiore di episodi di abbuffata oggettiva e di vomito autoindotto; in tale gruppo, inoltre, era presente un maggior numero di pazienti che soddisfacevano i criteri diagnostici del tipo con abbuffate/condotte di eliminazione, rispetto agli altri. Inoltre, i pazienti classificati con livello di gravità “estremo”, riportavano una più alta percentuale di esercizio fisico eccessivo; tra questi, un maggiore numero di pazienti soddisfacevano i criteri diagnostici per il tipo con restrizioni rispetto agli altri gruppi.  Tale risultato, tuttavia, contrasta con quanto rilevato da uno studio precedente, che non aveva riscontrato differenze significative all’interno dei quattro gruppi, nella frequenza degli episodi di abbuffata o degli episodi di compenso. Per tale motivo, questo dato andrebbe approfondito con ulteriori studi.

Tra i risultati, emerge, inoltre, l’assenza di differenze significative tra i quattro gruppi in termini di psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione e di psicopatologia generale. Secondo gli autori ciò potrebbe implicare che le differenze di IMC tra i pazienti con anoressia nervosa potrebbero essere dovute principalmente a meccanismi comportamentali (per es. al grado di restrizione calorica), piuttosto che alla gravità della psicopatologia o alla durata del disturbo dell’alimentazione.

Un ulteriore risultato ha mostrato come il maggior tasso di drop-out sia stato rilevato all’interno del gruppo con livello di gravità “lieve” rispetto a tutti gli altri. Un’ipotesi, in linea con quanto avanzato da studi precedenti, è che i pazienti con tassi più elevati di episodi di abbuffata e vomito autoindotto, potrebbero avere tratti di personalità più impulsivi ed essere più inclini ad abbandonare il trattamento. Oltre a questo, si potrebbe pensare che tali pazienti, che presentano un IMC più elevato rispetto a quello degli altri gruppi, possano ricevere meno pressioni esterne dai membri della famiglia e dagli amici a continuare il trattamento.

Infine, il risultato più importante riportato dagli autori è che i soggetti nei quattro livelli di gravità stabiliti in basale si distribuivano in modo omogeneo nelle due categorie di esito, “normalizzazione del peso” ed “esito buono”, a 12 mesi di follow-up. Sono state osservate solo differenze minime nelle traiettorie di cambiamento dell’IMC, con i pazienti con livello di gravità “estremo” che mostrano un tasso leggermente più veloce di cambiamento alla fine della terapia rispetto agli altri tre gruppi. Nel corso del tempo non sono state evidenziate traiettorie significativamente differenti nei punteggi globali dell’EDE-Q e del BSI, nei quattro gruppi. Questo risultato è in contrasto con l’ipotesi iniziale avanzata dagli autori e sembrerebbe, quindi, sottolineare l’impossibilità di usare gli specificatori di gravità del DSM-5, come predittori di esito nel trattamento di pazienti adulti con anoressia nervosa.

I punti di forza dello studio sono molti. Innanzitutto, il reclutamento è stato effettuato in un centro di riferimento per il trattamento dei disturbi dell’alimentazione, e questo abilita a pensare questi dati come  generalizzabili anche ad altri servizi clinici simili, con differenti setting e intensità di cura, che si occupano di disturbi dell’alimentazione. Inoltre, nonostante i pazienti siano stati trattati a livelli di cura differenti, le teorie e le procedure utilizzate sono state le stesse, ossia quelle della CBT-E. Infine, è stato possibile valutare i partecipanti allo studio anche a distanza di 6 e 12 mesi dalla fine della terapia, elemento che ha permesso di studiare anche gli esiti a lungo termine.

Gli autori riportano anche alcuni limiti dello studio che vanno tenuti in considerazione per eventuali future ricerche. Ad esempio, l’aver trattato i pazienti con la CBT-E non permette di estendere tali risultati anche ad approcci terapeutici differenti. Inoltre, l’aver utilizzato test autosomministrati potrebbe aver limitato l’attendibilità dei dati.

Concludendo, i risultati suggeriscono che i livelli di gravità basati sull’IMC inclusi nel DSM-5 non hanno grande utilità clinica nel predire l’esiti del trattamento, in pazienti con anoressia nervosa trattati con la CBT-E. Future ricerche dovrebbero orientare i propri sforzi nell’ identificare variabili cliniche alternative in grado di fornire indicatori prognostici più affidabili per il trattamento di questi pazienti.

Fonte: Dalle Grave R, Sartirana M, El Ghoch M, Calugi S. DSM-5 severity specifiers for anorexia nervosa and treatment outcomes in adult females. Eat Behav. 2018 Jul 23;31:18-23. doi: 10.1016/j.eatbeh.2018.07.006.