Attaccamento come moderatore di esito e cambiamento in un trial clinico randomizzato di psicoterapia piscoanalitica e cognitivo comportamentale per la bulimia nervosa

A cura di Riccardo Dalle Grave

In Europa la psicoterapia psicoanalitica è stata utilizzata ampiamente nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione, ma studi sulla sua efficacia a lungo termine sulla bulimia nervosa non sono mai stati eseguiti. Per tale ragione Poulsen e collaboratori del Dipartimento di Psicologia dell’Università di Copenaghen hanno confrontato l’efficacia della psicoterapia psicoanalitica di lunga durata (PPT) con la CBT-E, il trattamento con più evidenze di efficacia nel trattamento della bulimia nervosa e degli altri disturbi dell’alimentazione non sottopeso.

La PPT è stata sviluppata dagli autori danesi specificamente per i pazienti affetti da bulimia nervosa. L’intervento prevede un incontro settimanale di 50 minuti per un periodo di 24 mesi. Gli obiettivi principali di questo trattamento non direttivo sono aumentare la capacità di riflettere e di tollerare l’esperienza affettiva e di facilitare l’insight dei meccanismi che nascondono gli aspetti inconsci e rimossi dei pazienti – due fattori principali coinvolti nel mantenimento di episodi bulimici secondo l’ipotesi degli autori.

La CBT-E è stata sviluppata presso il centro CREDO dell’Università di Oxford per trattare tutti i disturbi dell’alimentazione e, per la bulimia nervosa, prevede 20 incontri di 50 minuti, della durata di 20 settimane. Il trattamento coinvolge attivamente il paziente nel modificare la psicopatologia specifica e centrale del disturbo dell’alimentazione, utilizzando procedure e strategie atte a interrompere la restrizione dietetica cognitiva, a ridurre l’eccessiva valutazione della forma del corpo e del peso e a sviluppare specifiche abilità per la gestione degli eventi e delle emozioni che influenzano l’alimentazione.

I risultati principali del trial pubblicati nel 2014 nell’American Journal of Psychiatry hanno evidenziato che la CBT-E è marcatamente più efficace nel trattamento della bulimia nervosa, rispetto alla PPT. Nel gruppo CBT-E, il 42% dei pazienti ha interrotto gli episodi bulimici e purgativi dopo cinque mesi e il 44% dopo 24 mesi. Invece soltanto il 15% dei pazienti sottoposti a PPT ha interrotto gli episodi bulimici e purgativi dopo due anni. I due trattamenti hanno determinato miglioramenti sovrapponibili in termini di psicopatologia specifica globale e generale, ma i miglioramenti nel gruppo CBT-E sono avvenuti con maggiore rapidità.

Lo studio è stato molto importante per almeno due motivi. Primo, i risultati mettono in dubbio l’opinione generale che qualsiasi psicoterapia abbia un esito similare perché opera su fattori aspecifici comuni. La CBT-E non ha ottenuto solo un risultato superiore, ma anche in un tempo nettamente più breve e di conseguenza è risultata anche meno costosa (20 sedute in 20 settimane, contro più di 70 sedute in due anni). Secondo, lo studio ha una buona validità interna ed esterna, cosa difficile da ottenere in studi randomizzati e controllati di psicoterapia. La validità interna dello studio (cioè se i due trattamenti sono stati condotti correttamente) è stata ottenuta e mantenuta per l’intera durata dello studio, grazie al training intensivo e alla supervisione ravvicinata nel tempo (una volta ogni 15 giorni) da parte degli autori che hanno ideato i due trattamenti. La validità esterna (cioè, se i risultati possono essere generalizzabili fuori dal contesto di questo studio) è stata ottenuta somministrando la PPT e la CBT-E come vengono utilizzate nella pratica clinica, mantenendo cioè il diverso numero di sedute e di durata dei due trattamenti. Questo è in contrasto con la tendenza dei ricercatori a pareggiare la quantità di contatto terapeutico quando valutano gli effetti di due trattamenti psicologici diversi.

In questo nuovo studio studio gli autori danesi presentano le seguenti analisi secondarie del trial clinico randomizzato che ha confrontato la PPT con la CBT-E: (i) la relazione tra attaccamento e livello dei sintomi pretrattamento; (ii) se l’attaccamento pretrattamento del paziente modera l’esito del trattamento; (iii) se il cambiamento dell’attaccamento del paziente è associato a un cambiamento dei sintomi e (iv) se l’attaccamento del paziente cambia in modo diverso nei due trattamenti.

Sessantanove donne e un uomo di età media di 25,8 anni con diagnosi di bulimia nervosa sono stati assegnati in modo casuale a due anni di PPT settimanale o a cinque mesi di CBT-E. Le valutazioni basali, dopo 5 mesi, e dopo 2 anni hanno incluso l’Eating Disorder Examination per valutare la psicopatologia e i comportamenti specifici dei disturbi dell’alimentazione, l’Adult Attachment Interview per valutare l’attaccamento del paziente e la Symptom Checklist 90-R per valutare il disagio psichiatrico generale. Le misure ripetute sono state analizzate usando un’analisi multilivello.

Punteggi più elevati nell’attaccamento insicuro evitante e nell’attaccamento ansioso sono risultati associati con una maggior frequenza di abbuffate prima del trattamento. L’attaccamento pretrattamento non ha invece predetto l’esito del trattamento. Nella PPT, ma non nella CBT-E, la riduzione della frequenza delle abbuffate è risultata associata a un aumento dell’attaccamento sicuro. Infine, i due tipi di trattamento non sono stati associati a modalità significativamente diverse di cambiamento attaccamento-relate.

In conclusione, lo studio ha trovato che il grado e il tipo di attaccamento insicuro sembrano associarsi alla frequenza delle abbuffate nella bulimia nervosa e che l’incremento dell’attaccamento sicuro potrebbe essere uno specifico meccanismo di cambiamento della PPT, ma non della CBT-E.

Bibliografia

Daniel SI, Poulsen S, Lunn S. Client Attachment in a Randomized Clinical Trial of Psychoanalytic and Cognitive-Behavioral Psychotherapy for Bulimia Nervosa: Outcome Moderation and Change. Psychotherapy, 2016 Mar 7.

Poulsen S, Lunn S, Daniel SI, Folke S, Mathiesen BB, Katznelson H, Fairburn CG. A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2014 Jan;171(1):109-16