Perché la CBT-E dei disturbi dell’alimentazione non dovrebbe essere integrata con altre forme di psicoterapia

Riccardo Dalle Grave

La terapia cognitivo-comportamentale migliorata (CBT-E) è attualmente tra i trattamenti psicologici più studiati e validati per i disturbi dell’alimentazione. Sviluppata da Christopher G. Fairburn e dai suoi collaboratori presso l’University of Oxford, essa è stata progettata come un trattamento transdiagnostico in grado di affrontare i meccanismi psicopatologici che mantengono i disturbi dell’alimentazione, indipendentemente dalla diagnosi specifica.

Nonostante il consistente supporto empirico accumulato negli ultimi decenni, continua a essere diffusa l’idea che la CBT-E possa essere ulteriormente migliorata integrandola con tecniche e concetti derivati da altri orientamenti psicoterapeutici. L’argomento appare intuitivamente plausibile: se un trattamento è efficace, aggiungere altri strumenti dovrebbe renderlo ancora più efficace. Tuttavia, se si esamina la questione da una prospettiva scientifica, emergono numerosi problemi teorici e metodologici che suggeriscono prudenza.

La CBT-E è un trattamento coerente e completo

La CBT-E non rappresenta semplicemente un insieme di tecniche terapeutiche che possono essere combinati liberamente con interventi di altri modelli. Essa costituisce un sistema clinico coerente, nel quale ogni procedura discende da una teoria specifica della psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione e dei processi che li mantengono nel tempo.

Gli interventi terapeutici sono stati progettati per modificare specifici meccanismi di mantenimento identificati dalla ricerca clinica e sperimentale. In altre parole, le tecniche utilizzate non sono elementi indipendenti ma parti di un sistema integrato.

Quando vengono introdotti concetti e procedure provenienti da altri orientamenti psicoterapeutici, si introducono inevitabilmente anche teorie del cambiamento diverse. Ciò può generare incoerenze concettuali e operative, poiché ciascun approccio attribuisce il miglioramento clinico a meccanismi diversi. La CBT-E, ad esempio, attribuisce un ruolo centrale al cambiamento comportamentale precoce e alla modifica dei processi che mantengono il disturbo, come motore del successivo miglioramento cognitivo ed emotivo. Altri approcci, invece, enfatizzano maggiormente l’insight, l’elaborazione dei conflitti inconsci, il trattamento delle esperienze traumatiche, l’esplorazione e la gestione delle dinamiche relazionali, la correzione dei deficit metacognitivi o l’uso di tecniche esperienziali finalizzate a promuovere il cambiamento emotivo.

Sebbene tali prospettive non siano necessariamente incompatibili sul piano filosofico, si fondano su assunti differenti riguardo alle cause della psicopatologia e ai processi responsabili del cambiamento terapeutico. La loro integrazione nello stesso trattamento può rendere meno chiari gli obiettivi terapeutici, aumentare il rischio di interventi non coordinati e rendere più difficile identificare quali processi abbiano effettivamente determinato il miglioramento clinico.

Il principio della parsimonia scientifica

Una delle norme imprescindibili della scienza è che non si dovrebbe alterare un trattamento efficace senza una valida ragione empirica. Quando un intervento ha dimostrato la propria efficacia mediante studi rigorosi e replicati, costituisce il punto di riferimento per la valutazione di eventuali innovazioni o modifiche.

In questa prospettiva, ogni eventuale integrazione al trattamento dovrebbe essere considerata un’ipotesi da verificare e non un miglioramento automaticamente acquisito. L’onere della prova grava su chi propone la modifica del trattamento esistente. Non è sufficiente presumere che l’introduzione di nuove tecniche possa risultare utile; è imprescindibile dimostrare che esse apportino un beneficio incrementale rispetto al trattamento originale e che tale beneficio superi i potenziali costi associati a una maggiore complessità terapeutica.

Questo principio riflette il criterio della parsimonia scientifica, secondo cui, a parità di efficacia dimostrata, dovrebbe essere preferita la spiegazione o l’intervento che richiedono il minor numero di assunzioni aggiuntive. Applicato alla psicoterapia, ciò significa che non vi è alcuna ragione scientifica per complicare un trattamento già efficace se non esistono evidenze solide che dimostrino il valore aggiunto delle modifiche proposte.

In assenza di tali evidenze, l’integrazione resta una proposta teorica e non un progresso clinico dimostrato. La convinzione che “più tecniche” equivalgano necessariamente a un “migliore trattamento” non trova supporto né nei principi della ricerca clinica né nella storia della medicina.

Il rischio di diluire gli ingredienti attivi della CBT-E

Un ulteriore motivo di cautela riguarda il rischio di diluire gli agenti attivi della CBT-E. Analogamente a qualsiasi intervento terapeutico, l’efficacia della CBT-E dipende non soltanto dalla qualità delle procedure adottate, ma anche dalla loro intensità, dalla frequenza e dalla corretta applicazione durante il trattamento.

Le sedute terapeutiche hanno una durata limitata e l’introduzione di procedure aggiuntive sottrae inevitabilmente tempo e attenzione agli interventi che costituiscono il nucleo del trattamento. Se una parte significativa delle sedute viene dedicata all’esplorazione di aspetti non previsti dal modello CBT-E, si riduce la “dose terapeutica” delle procedure che la ricerca ha identificato come responsabili del cambiamento clinico.

In tali circostanze, il trattamento può discostarsi progressivamente dalla formulazione che ha dimostrato efficacia negli studi controllati. Di conseguenza, non si sta più valutando la CBT-E nella forma in cui è stata sviluppata e validata, bensì una sua variante modificata, in cui il peso relativo degli interventi supportati dalle evidenze risulta ridotto. Questo problema è particolarmente rilevante quando le tecniche aggiuntive vengono introdotte senza evidenze che ne dimostrino il valore incrementale. In tal caso, si corre il rischio di sostituire, o almeno di ridimensionare, procedure supportate da dati empirici con interventi il cui contributo specifico non è stato adeguatamente verificato.

I problemi metodologici e statistici dei trattamenti integrati

Le difficoltà non sono soltanto teoriche. Esse riguardano anche la possibilità di valutare scientificamente l’efficacia dei trattamenti integrati. L’obiettivo della ricerca clinica è stabilire una relazione causale tra un trattamento e gli esiti osservati. Quando si studia la CBT-E standard, il trattamento è relativamente ben definito. Quando invece vengono combinate procedure provenienti da orientamenti diversi, il trattamento diventa un insieme complesso di componenti.

Se il paziente migliora, diventa difficile stabilire quale elemento abbia determinato il cambiamento osservato. Potrebbe essere stata la CBT-E, la componente aggiuntiva, l’interazione tra le due oppure fattori non specifici presenti in tutte le psicoterapie. Questa difficoltà nell’attribuzione causale rappresenta uno dei principali ostacoli alla valutazione scientifica dei trattamenti integrati.

Dal punto di vista statistico, ogni nuovo componente aggiunto a un trattamento incrementa la complessità della sua valutazione empirica. Per identificare il contributo specifico di ciascun elemento, non è sufficiente confrontare un trattamento integrato con un gruppo di controllo o con la CBT-E standard. Sarebbero necessari disegni sperimentali più sofisticati, quali studi fattoriali o di smantellamento (dismantling studies), capaci di distinguere gli effetti della CBT-E da quelli delle componenti aggiuntive e di valutare le possibili interazioni tra i diversi interventi.

Questi disegni richiedono campioni molto più numerosi rispetto a quelli dei tradizionali studi comparativi. Nella ricerca sui disturbi dell’alimentazione, in cui il reclutamento di ampi campioni è spesso difficile e costoso, tali requisiti metodologici risultano particolarmente difficili da soddisfare. Di conseguenza, molti studi sui trattamenti integrati sono sottodimensionati e privi di potenza statistica sufficiente per identificare in modo affidabile quali componenti siano effettivamente responsabili dei risultati osservati.

Il problema dell’eterogeneità terapeutica

Un’altra criticità riguarda la definizione stessa di “trattamento integrato”. Nella prassi clinica, due terapeuti possono affermare di applicare una CBT-E integrata, pur adottando procedure profondamente diverse. Un operatore può integrare elementi psicodinamici, tecniche sistemiche, un approccio basato sulla mindfulness, la psicoterapia metacognitiva interpersonale o l’EMDR. Di conseguenza, sotto la medesima etichetta possono essere raggruppati trattamenti che differiscono significativamente sia nelle procedure adottate sia nelle teorie del cambiamento che li orientano.

Questa eterogeneità rappresenta un importante problema metodologico. Quando gli interventi appartenenti alla stessa categoria terapeutica sono molto diversi tra loro, aumenta la variabilità dei risultati, diminuisce la precisione delle stime statistiche e si riduce la possibilità di confrontare in modo affidabile gli studi. Inoltre, diventa difficile stabilire quale sia il trattamento effettivamente valutato e quali componenti siano responsabili degli esiti osservati. Quanto meno un intervento è definito in modo preciso e standardizzato, tanto più problematiche diventano la sua valutazione scientifica e la replicabilità dei risultati.

La competenza dei terapeuti e la validità interna degli studi

Esiste però un’altra questione, raramente discussa, che riguarda la competenza dei terapeuti che propongono o valutano trattamenti integrati. Molti clinici che sostengono la necessità di integrare la CBT-E con altri approcci non hanno ricevuto una formazione approfondita e specialistica sul modello, paragonabile a quella richiesta negli studi che ne hanno dimostrato l’efficacia.

Prima di giungere a una conclusione secondo cui un trattamento richieda modifiche o integrazioni, è fondamentale verificare che sia stato correttamente applicato nella sua forma originaria. Qualora la CBT-E non venga implementata in conformità alle procedure stabilite dal protocollo, eventuali limiti riscontrati potrebbero riflettere un’applicazione incompleta o inappropriata del trattamento, anziché una reale carenza del modello.

La formazione iniziale, tuttavia, non si rivela sufficiente a garantire la corretta implementazione del trattamento. Negli studi clinici più rigorosi sulla CBT-E, viene attribuita notevole rilevanza alla supervisione specialistica continua. Tale supervisione consente di verificare che il terapeuta attenga correttamente al modello, utilizzi correttamente le procedure previste e affronti le difficoltà cliniche senza discostarsi dai principi fondamentali del trattamento.

Numerosi studi che esaminano approcci integrati non forniscono informazioni dettagliate sulla formazione dei terapeuti, sulla presenza di supervisione specialistica o sull’adozione di procedure formali per valutare la fedeltà al trattamento (treatment fidelity). In tali circostanze, risulta complesso verificare se la CBT-E sia stata effettivamente somministrata in conformità alla sua versione di sviluppo e di validazione.

Dal punto di vista metodologico, tutto ciò riguarda direttamente la validità interna della ricerca. Prima ancora di chiedersi se l’integrazione migliori il trattamento, è necessario dimostrare che il trattamento di partenza sia stato implementato correttamente. In assenza di tali garanzie, qualsiasi conclusione sulla necessità di integrare, modificare o superare la CBT-E risulta metodologicamente fragile.

Il problema della replicabilità

La scienza si evolve attraverso la replicabilità dei risultati. Una scoperta scientifica acquisisce credibilità non per il fatto di essere stata osservata una sola volta, bensì per la possibilità di essere riprodotta in contesti differenti da parte di ricercatori diversi, utilizzando metodologie comparabili.

Uno dei principali punti di forza della CBT-E risiede nella sua capacità di essere descritto con precisione, insegnato attraverso programmi di formazione strutturati, supervisionato mediante procedure standardizzate e applicato in diversi contesti clinici mantenendo una coerenza sostanziale. Tale standardizzazione ha permesso, nel tempo, di accumulare un corpus di evidenze relativamente omogeneo e confrontabile.

Al contrario, quanto più un trattamento si basa su combinazioni personalizzate di tecniche provenienti da diversi orientamenti e sull’interpretazione soggettiva del terapeuta, tanto più diventa complesso definirne con precisione i contenuti e riprodurne l’applicazione.

Questa difficoltà non limita soltanto la replicabilità degli studi, ma ostacola anche la costruzione di una base di conoscenze cumulative. Se trattamenti apparentemente simili differiscono per procedure, obiettivi terapeutici e teorie del cambiamento, diventa difficile confrontare i risultati e identificare i fattori responsabili degli effetti osservati. La conseguenza è una riduzione della solidità delle evidenze scientifiche disponibili.

Conclusioni

La cautela nell’integrazione della CBT-E con altri orientamenti psicoterapeutici non deriva da posizioni ideologiche né dalla difesa di appartenenze teoriche specifiche. Essa si basa su considerazioni strettamente scientifiche riguardanti la coerenza teorica dei trattamenti, la validità interna della ricerca, l’identificazione dei meccanismi di cambiamento e la possibilità di accumulare evidenze replicabili.

La CBT-E rappresenta un trattamento articolato attorno a una teoria esplicita della psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione, supportata da un solido fondamento empirico e validato tramite studi che hanno attentamente controllato la formazione dei terapeuti, la supervisione clinica e la fedeltà al protocollo terapeutico. L’integrazione di componenti provenienti da altri orientamenti comporta inevitabilmente l’introduzione di nuove ipotesi teoriche e complica l’identificazione dei fattori effettivamente responsabili dei cambiamenti terapeutici.

Inoltre, molte proposte di integrazione vengono avanzate senza che sia dimostrato che la CBT-E sia stata applicata nella forma in cui è stata sviluppata e validata. Quando i terapeuti non ricevono una formazione specialistica adeguata, non lavorano sotto supervisione esperta o non vengono monitorati per l’aderenza al modello, diventa difficile stabilire se le eventuali limitazioni osservate dipendano dal trattamento stesso o dalla sua implementazione non ottimale.

Da una prospettiva scientifica, la questione centrale non è se l’integrazione sia possibile, ma se produca benefici aggiuntivi rispetto a una CBT-E correttamente applicata. L’onere della prova spetta a chi propone la modifica del trattamento. Fino a quando studi metodologicamente rigorosi non dimostreranno un vantaggio incrementale chiaro e replicabile, l’approccio più coerente con i principi della pratica clinica basata sulle evidenze rimane quello di utilizzare la CBT-E nella forma in cui è stata sviluppata, studiata e validata.

Le integrazioni possono rappresentare interessanti ipotesi di ricerca e possibili innovazioni cliniche, ma dovrebbero essere considerate tali: proposte da sottoporre a verifica empirica rigorosa e non miglioramenti la cui efficacia possa essere semplicemente presunta. In scienza, quando un trattamento ha già dimostrato di funzionare, non è chi propone di mantenerlo a dover giustificarsi, ma chi propone di modificarlo.

Referenze

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