Ripensare il ruolo dello stile di vita nell’era di semaglutide e tirzepatide

Riccardo Dalle Grave

L’introduzione dei farmaci anti-obesità di seconda generazione, in particolare semaglutide e tirzepatide, rappresenta uno dei cambiamenti più importanti nella storia del trattamento dell’obesità. Per decenni la terapia si è basata quasi esclusivamente sugli interventi sullo stile di vita, con risultati generalmente limitati a una perdita del 5-10% rispetto al peso iniziale. Oggi, grazie ai nuovi agonisti del recettore GLP-1 e ai farmaci a doppia azione GIP/GLP-1, è possibile ottenere riduzioni medie del peso corporeo comprese tra il 15% e il 20%, livelli che fino a pochi anni fa erano raggiungibili quasi esclusivamente con la chirurgia bariatrica.

Di fronte a questi risultati, molti si sono chiesti se la dieta, l’attività fisica e il supporto comportamentale siano ancora necessari. L’articolo pubblicato nel 2026 su Current Atherosclerosis Reports da Alexandra Peary, Nainika Vaidya, John Jakicic e Ariana Chao risponde in modo molto chiaro: lo stile di vita non perde importanza, ma deve essere ripensato in profondità.

Secondo gli autori, la vera rivoluzione consiste nel passare da una visione dello stile di vita come semplice strumento per perdere peso a una più ampia, in cui alimentazione, attività fisica e strategie comportamentali diventano strumenti per migliorare la salute generale, preservare la massa muscolare, prevenire carenze nutrizionali e mantenere i risultati ottenuti nel lungo termine.

Perché lo stile di vita rimane fondamentale

Uno dei messaggi più importanti dell’articolo è che i benefici di una corretta alimentazione e dell’attività fisica vanno ben oltre la perdita di peso.

L’esercizio fisico migliora il profilo lipidico, riduce la pressione arteriosa, aumenta la sensibilità insulinica, diminuisce il grasso epatico e migliora la funzionalità cardiovascolare. Analogamente, modelli alimentari come la dieta mediterranea o la dieta DASH migliorano il controllo glicemico, la salute vascolare e il metabolismo epatico anche quando la perdita di peso è modesta o addirittura assente.

Questi effetti sono particolarmente rilevanti oggi, perché i nuovi farmaci sono già molto efficaci nel ridurre il peso corporeo. Di conseguenza, l’intervento sullo stile di vita può finalmente liberarsi dalla responsabilità esclusiva di produrre il deficit calorico necessario al dimagrimento e concentrarsi sulla promozione della salute nel suo complesso.

Tre strategie per integrare stile di vita e farmaci anti-obesità

Gli autori propongono un modello molto interessante che prevede tre possibili modalità di integrazione dello stile di vita con i farmaci anti-obesità: prima dell’inizio della terapia farmacologica, durante il trattamento e dopo un’eventuale sospensione del farmaco. Queste strategie non devono essere considerate alternative tra loro, ma parti di un percorso terapeutico continuo e personalizzato.

1. Prima del farmaco: preparare il paziente o creare ostacoli?

In molti Paesi, soprattutto negli Stati Uniti, le compagnie assicurative richiedono ai pazienti di partecipare a programmi di modifica dello stile di vita per alcuni mesi prima di autorizzare il rimborso di farmaci come semaglutide o tirzepatide. Questo approccio deriva dall’idea che il farmaco debba essere utilizzato soltanto dopo il fallimento di interventi meno costosi e che il paziente debba acquisire competenze comportamentali prima di accedere a una terapia farmacologica avanzata.

Dal punto di vista teorico, questa strategia potrebbe avere alcuni vantaggi. Un periodo iniziale di educazione alimentare, incremento dell’attività fisica e apprendimento di tecniche di automonitoraggio potrebbero favorire l’adozione di comportamenti più salutari e migliorare la capacità di mantenere i risultati nel lungo periodo.

Tuttavia, gli autori sottolineano che le prove scientifiche a sostegno di questa pratica sono molto limitate. Un esempio particolarmente interessante emerge dal confronto tra gli studi SURMOUNT-3 e SURMOUNT-4. Nel SURMOUNT-3 i partecipanti hanno seguito per 12 settimane un programma intensivo di stile di vita con counseling settimanale e sostituti del pasto prima di iniziare la tirzepatide. Nel SURMOUNT-4, invece, i pazienti hanno iniziato direttamente il trattamento farmacologico. Nonostante questa differenza, la perdita di peso complessiva è risultata molto simile: 24,3% nel SURMOUNT-3 e 25,3% nel SURMOUNT-4.

Secondo gli autori, imporre un programma preliminare obbligatorio potrebbe ritardare l’accesso a terapie efficaci e rafforzare una visione stigmatizzante dell’obesità, come se il trattamento farmacologico dovesse essere “guadagnato” attraverso la dimostrazione di un impegno personale sufficiente. Questa impostazione appare poco coerente con la moderna concezione dell’obesità come malattia cronica, multifattoriale e biologicamente determinata.

1. Durante il trattamento

È probabilmente durante la terapia farmacologica che si osserva il cambiamento più significativo nel ruolo dello stile di vita.

Tradizionalmente, l’obiettivo della dieta era creare un deficit energetico sufficiente a provocare la perdita di peso. Oggi, grazie all’azione dei farmaci sulla fame e sulla sazietà, gran parte di questo deficit si manifesta spontaneamente. Semaglutide e tirzepatide riducono l’appetito, aumentano il senso di pienezza e rallentano lo svuotamento gastrico, portando molte persone a consumare quantità di cibo significativamente inferiori rispetto al passato.

In questo contesto il problema non è più soltanto mangiare meno, ma mangiare meglio.

Gli autori evidenziano che una marcata riduzione dell’introito alimentare può comportare anche una diminuzione dell’assunzione di proteine, vitamine, minerali e fibre. Per questo motivo l’attenzione si sposta dalla semplice restrizione calorica alla qualità nutrizionale della dieta.

Le raccomandazioni più recenti suggeriscono di garantire un adeguato apporto proteico, spesso compreso tra 80 e 120 grammi al giorno o tra 1,2 e 1,5 grammi per chilogrammo di massa magra. L’obiettivo è ridurre la perdita di tessuto muscolare durante il dimagrimento. Fonti proteiche particolarmente consigliate includono pesce, uova, yogurt greco, latticini magri e, quando necessario, prodotti sostitutivi del pasto ad alto contenuto proteico.

Anche le fibre svolgono un ruolo centrale. Verdure, frutta, legumi e cereali integrali contribuiscono al controllo dell’appetito, migliorano la qualità complessiva della dieta e possono aiutare a gestire alcuni effetti collaterali gastrointestinali. Gli autori raccomandano inoltre di privilegiare gli alimenti poco processati e di limitare i prodotti ultraprocessati, gli snack industriali e le bevande zuccherate.

Particolare attenzione è dedicata al rischio di carenze nutrizionali. Sebbene i farmaci GLP-1 non provochino malassorbimento come avviene dopo alcuni interventi di chirurgia bariatrica, la forte riduzione dell’assunzione di cibo può esporre alcuni pazienti a deficit di nutrienti essenziali. Per questo motivo gli autori suggeriscono una valutazione nutrizionale periodica, soprattutto nei soggetti più vulnerabili.

Uno degli aspetti pratici più importanti riguarda la gestione degli effetti collaterali gastrointestinali. Nausea, vomito, diarrea e sazietà precoce rappresentano infatti alcune delle cause più frequenti di riduzione dell’aderenza alla terapia. Gli autori sottolineano come semplici strategie alimentari possano contribuire in modo significativo al controllo di tali sintomi. Si suggerisce di distribuire l’alimentazione in piccoli pasti consumati a intervalli regolari durante la giornata, evitando abbuffate o pasti particolarmente abbondanti. Mangiare lentamente, evitare pasti molto grassi e mantenere una buona idratazione sono ulteriori accorgimenti che possono migliorare la tollerabilità del trattamento.

Se la principale preoccupazione nutrizionale è rappresentata dalle carenze, quella relativa all’attività fisica riguarda la perdita di massa magra.

Nei grandi studi clinici, tra cui STEP-1 e SURMOUNT-1, i partecipanti hanno perso circa il 10% della massa magra durante il trattamento. Sebbene una certa riduzione della massa magra sia inevitabile quando si perde peso, c’è il timore che una perdita eccessiva possa compromettere la forza, la funzionalità fisica e la salute metabolica.

Questo problema assume particolare importanza negli anziani, nei quali la sarcopenia è associata a un aumento del rischio di fragilità, di disabilità e di mortalità cardiovascolare. Gli autori ricordano che una metanalisi condotta su circa 1,9 milioni di persone ha mostrato che livelli più elevati di forza muscolare sono associati a una riduzione della mortalità del 31%. Per questo motivo, l’allenamento contro resistenza è considerato una componente fondamentale del trattamento.

Le raccomandazioni più frequentemente citate prevedono almeno due o tre sessioni settimanali di esercizi che coinvolgano i principali gruppi muscolari. Non è necessario praticare bodybuilding: qualsiasi attività che sottoponga il muscolo a uno stimolo meccanico adeguato può contribuire a preservarne la struttura e la funzione.

L’attività aerobica mantiene anch’essa un ruolo molto importante, ma con una finalità diversa rispetto al passato. Gli autori propongono di considerarla soprattutto come uno strumento per migliorare la salute cardiovascolare, la sensibilità insulinica, il fitness cardiorespiratorio, il sonno, l’umore e la qualità della vita. In altre parole, non si tratta più semplicemente di “bruciare calorie”, ma di migliorare la salute complessiva dell’individuo.

3. Dopo la sospensione: il momento più delicato

Secondo gli autori, il periodo successivo all’interruzione del farmaco potrebbe rappresentare la fase in cui gli interventi sullo stile di vita diventano più necessari.

Molti pazienti interrompono la terapia per motivi economici, problemi assicurativi, effetti collaterali o semplice convinzione di essere ormai guariti. Tuttavia, il ritorno della fame, dell’appetito e delle cosiddette “food noise” può rendere molto difficile mantenere il peso raggiunto.

In questa fase, il counseling dovrebbe intensificarsi e concentrarsi su tecniche di prevenzione delle ricadute, sull’automonitoraggio, sulla gestione degli stimoli ambientali e sulla pianificazione delle situazioni a rischio. Gli autori suggeriscono inoltre di mantenere livelli elevati di attività fisica, indicativamente compresi tra 200 e 300 minuti settimanali, adattandoli alle caratteristiche del singolo paziente.

Dal punto di vista nutrizionale, si raccomanda di mantenere una dieta ricca di proteine e fibre, eventualmente utilizzando sostituti del pasto per facilitare l’aderenza.

Conclusioni

La principale lezione che emerge da questa review è che l’avvento di semaglutide e tirzepatide non rende obsoleti gli interventi sullo stile di vita. Al contrario, li rende più sofisticati e centrati sulla salute complessiva della persona. Prima del trattamento possono aiutare a preparare il paziente; durante la terapia possono prevenire carenze nutrizionali, preservare la massa muscolare e massimizzare i benefici metabolici; dopo la sospensione possono contribuire a limitare il recupero del peso. In questa nuova era terapeutica, farmaci e stile di vita non sono concorrenti ma alleati, ciascuno con un ruolo specifico all’interno di un approccio integrato, cronico e realmente centrato sul paziente.

Referenza

Peary, A., Vaidya, N., Jakicic, J., & Chao, A. M. (2026). To Reenvision and Redefine: Considering the Role of Lifestyle Interventions in the New Era of Second-Generation Obesity Management Medications. Curr Atheroscler Rep, 28(1).