Intensificazione dei trattamenti psicologici basati sull’evidenza: una strategia promettente per migliorare l’esito del trattamento dei disturbi dell’alimentazione

Riccardo Dalle Grave

  • Un sottogruppo di pazienti con disturbi dell’alimentazione non raggiunge la remissione completa con gli attuali trattamenti psicologici basati sull’evidenza.
  • I ricercatori sperano di progettare nuove forme di terapie esplorando le cause genetiche o neurologiche che potrebbero essere alla base dei disturbi dell’alimentazione.
  • Una strategia alternativa per migliorare l’esito del trattamento è l’intensificazione degli attuali trattamenti psicologici basati sull’evidenza.
  • L’adattamento della CBT-E per i setting intensivi di cura ha ottenuto risultati promettenti nei pazienti che non rispondono ai trattamenti ambulatoriali.

C’è un consenso diffuso che il pilastro del trattamento dei disturbi dell’alimentazione sia la terapia ambulatoriale. Le linee guida NICE raccomandano la terapia cognitivo comportamentale (CBT-ED) per tutti i disturbi dell’alimentazione perché è un trattamento basato sull’evidenza. La CBT-E (E = “Enhanched = migliorata”) è uno dei principali esempi delle terapie cognitivo-comportamentali specialistiche per i disturbi dell’alimentazione coperti dal termine ombrello “CBT-ED”. La CBT-E è stata originariamente sviluppata per affrontare la psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione (piuttosto che la diagnosi DSM) dei pazienti ambulatoriali adulti, ma in seguito è stata adattata anche agli adolescenti.

Lo stato attuale della CBT-E e degli altri trattamenti psicologici evidence-based

Se ci si concentra su studi controllati in cui la CBT-E è stata somministrata bene, l’evidenza suggerisce che, con i pazienti che non sono significativamente sottopeso (cioè quelli con bulimia nervosa e disturbo da binge-eating), il 65% di coloro che iniziano il trattamento raggiunge una remissione completa che sembra essere ben mantenuta. Molti dei pazienti rimanenti migliorano, ma hanno caratteristiche del disturbo dell’alimentazione residue. La CBT-E ha dimostrato di essere più efficace della psicoterapia interpersonale o IPT (un altro trattamento psicologico basato sull’evidenza raccomandato per la bulimia nervosa e il disturbo da binge-eating). Inoltre, 20 sedute di CBT-E somministrate in 20 settimane sono risultate più efficaci di 100 sedute di psicoterapia psicoanalitica erogate in due anni.

Sono stati condotti meno studi controllati nei pazienti adulti sottopeso (cioè quelli con anoressia nervosa). I dati disponibili indicano che la CBT-E ha la stessa efficace di altre terapie (per es., lo Specialist Supportive Clinical Management e il Maudsley Model Anorexia Nervosa Treatment for Adults), ma il tasso di risposta è inferiore a quello ottenuto nei pazienti sottopeso. Nell’anoressia nervosa, infatti, a 12 mesi di follow-up. solo il 50% dei pazienti raggiunge il normopeso e circa il 30% una remissione completa. Risultati leggermente migliori sono stati riportati negli adolescenti con anoressia nervosa, anche se solo il 40% dei pazienti raggiunge la remissione con il trattamento basato sulla famiglia raccomandato dalle linee guida internazionali.

La necessità di trovare un trattamento migliore

È chiaro che con i migliori trattamenti psicologici basati sull’evidenza disponibili, un ampio sottogruppo di pazienti non raggiunge la remissione completa dai disturbi dell’alimentazione. Per affrontare questo problema, come riportato nel recente articolo “Searching for a better treatment for eating disorders” pubblicato dal Knowable Magazine, i ricercatori sperano di progettare nuove forme di terapie esplorando le cause genetiche o neurologiche che potrebbero essere alla base dei disturbi dell’alimentazione.

Nell’attesa che questi studi conducano a nuove e più efficaci terapie, una strategia potenziale e già disponibile per migliorare l’esito del trattamento dei disturbi dell’alimentazione è l’intensificazione degli attuali trattamenti psicologici ambulatoriali basati sull’evidenza.

La CBT-E intensiva: un approccio promettente per migliorare l’esito del trattamento dei disturbi dell’alimentazione

Un esempio, che ha già mostrato risultati promettenti, è l’adattamento della CBT-E per i setting intensivi di cura (per es. trattamento ambulatoriale intensivo, day-hospital e ricovero riabilitativo). Il razionale che ha portato ad estendere la CBT-E a setting intensivi di cura si è basato su tre considerazioni principali:

  1. Un sottogruppo di pazienti non risponde alla CBT-E ambulatoriale.
  2. I dati sul cambiamento del tipo di trattamento ambulatoriale nei pazienti che non rispondono alla CBT sono inconcludenti e valutati solo nella bulimia nervosa. In questi casi, almeno per l’anoressia nervosa, l’alternativa al trattamento ambulatoriale è spesso il ricovero in unità specializzate per la cura dei disturbi dell’alimentazione, che generalmente adottano un approccio eclettico non guidato da un’unica teoria empiricamente supportata e perciò difficilmente replicabile e disseminabile.
  3. L’inefficacia della CBT-E ambulatoriale in alcuni pazienti può dipendere dalla scarsa intensità di cura piuttosto che dalla natura del trattamento stesso.

La CBT-E intensiva è stata progettata per affrontare i principali ostacoli che impediscono il progresso dei pazienti con la CBT-E ambulatoriale. Per esempio, alcuni pazienti, nonostante abbiano deciso di affrontare la psicopatologia del loro disturbo dell’alimentazione, non sono in grado di fronteggiare la restrizione dietetica calorica e il recupero del peso o ridurre la frequenza di alcuni comportamenti del disturbo dell’alimentazione (per es., gli episodi di abbuffata, il vomito autoindotto e l’esercizio eccessivo). In questi casi, i pazienti possono accedere a a un trattamento intensivo fatto su misura per affrontare questi ostacoli senza modificare le principali strategie e procedure della CBT-E. Una volta superati questi ostacoli, il trattamento può continuare con la CBT-E ambulatoriale. In tal modo,  ai pazienti è fornito un trattamento più intensivo, garantendo allo stesso modo la continuità delle cure.

La CBT-E, essendo stata progettata per trattare tutte le categorie diagnostiche dei disturbi dell’alimentazione degli adulti e adolescenti in diversi setting di cura (dal trattamento ambulatoriale al ricovero riabilitativo), offre la concreta possibilità di implementare un approccio a passi successivi in contesti clinici del mondo reale superando alcune difficoltà incontrate nei servizi clinici più convenzionali e frammentati. Infatti, la caratteristica più distintiva di questo approccio, chiamato “CBT-E multistep” (Figura 1), è che la stessa teoria e le medesime procedure sono applicate ad ogni livello di cura poiché la principale differenza tra le varie fasi è l’intensità del trattamento, che comporta i seguenti adattamenti:

  • Il trattamento è somministrato da un team multidisciplinare composto da medici, psicologi, dietologi e infermieri formati nella CBT-E.
  • Nelle prime settimane è fornita l’assistenza ai pasti per aiutare i pazienti a superare le loro difficoltà in tempo reale.
  • Alcune procedure sono somministrate in sedute di gruppo.

Figura 1. La CBT-E Multistep utilizza strategie e procedure simili ad ogni livello di cura

L’efficacia della CBT-E intensiva è stata valutata da quattro studi (uno controllato e tre serie di casi) in pazienti che non avevano risposto alle terapie ambulatoriali. Allo stato attuale, i risultati della ricerca possono essere riassunti come segue:

  • La CBT-E riabilitativa ospedaliera ha un esito promettente e simile negli adolescenti e negli adulti con anoressia nervosa. Circa l’85% completa il trattamento e tra questi oltre il 60% ha un peso corporeo normale e il 50% una risposta completa al follow-up di 60 settimane.
  • La CBT-E riabilitativa ospedaliera può essere utilizzata in pazienti con anoressia nervosa grave e di lunga duratura. Circa l’85% completa il trattamento e tra questi il 33% ha una risposta completa a un follow-up di 60 settimane.
  • La CBT-E adattata per il day-hospital ha risultati promettenti simili negli adulti sottopeso e non sottopeso con disturbi dell’alimentazione. Circa l’86% completa il trattamento e tra questi circa il 54% dei pazienti sottopeso e il 65% dei pazienti non sottopeso raggiungono una risposta completa a 20 settimane di follow-up.
Conclusioni

Una strategia promettente per migliorare l’esito del trattamento dei disturbi dell’alimentazione è quella di fornire un’intensificazione dei trattamenti psicologici ambulatoriali basati sull’evidenza. Con questo approccio, già testato in diversi setting dalla CBT-E, i pazienti possono essere spostati senza problemi attraverso diversi livelli di cura e dai servizi per adolescenti a quelli per adulti, senza dover effettuare cambiamenti nella natura del trattamento stesso, a meno che, ovviamente, non rispondano alla CBT-E, nel qual caso dovrebbero ricevere un trattamento alternativo.

Referenze

Dalle Grave, R. (2013). Multistep cognitive behavioral therapy for eating disorders: theory, practice, and clinical cases. Jason Aronson (Versione Italiana Dalle Grave, R. (2018). La terapia cognitivo comportamentale multistep dei disturbi dell’alimentazione. Teoria, trattamento e casi clinici. Trento: Erickson).

Dalle Grave , R., Dametti, L., Conti, M., Bersan, C., Dalle Grave , A., & Calugi, S. (2021). Day-hospital enhanced cognitive behavior therapy for adults: immediate and follow-up effects. International Journal of Eating Disorders, 1-6. https://doi.org/10.1002/eat.23632

Calugi, S., El Ghoch, M., & Dalle Grave, R. (2017). Intensive enhanced cognitive behavioural therapy for severe and enduring anorexia nervosa: A longitudinal outcome study. Behaviour Research and Therapy, 89, 41-48. https://doi.org/10.1016/j.brat.2016.11.006

Dalle Grave, R., Conti, M., & Calugi, S. (2020). Effectiveness of intensive cognitive behavioral therapy in adolescents and adults with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 53(9), 1428-1438. https://doi.org/10.1002/eat.23337

Dalle Grave, R., Calugi, S., Conti, M., Doll, H., & Fairburn, C. G. (2013). Inpatient cognitive behaviour therapy for anorexia nervosa: A randomized controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics, 82(6), 390-398. https://doi.org/10.1159/000350058