Estendere gli interventi basati sull’esposizione ai disturbi dell’alimentazione
A cura di Massimiliano Sartirana
Fonte Reilly EE, Anderson LM, Gorrell S, Schaumberg K, Anderson DA. Expanding exposure-based interventions for eating disorders. Int J Eat Disord. 2017;50:1137– 1141. https://doi.org/10.1002/eat.22761
Introduzione
Molti pazienti che ricevono un trattamento per il disturbo dell’alimentazione non sperimentano una riduzione o remissione clinicamente significativa delle espressioni del disturbo dell’alimentazione. Per tale motivo una sfida importante è identificare strategie alternative che possano migliorare l’esito del trattamento. La terapia basata sull’esposizione è uno degli ingredienti di un trattamento che potrebbe avere potenzialità di raggiungere questo scopo, sebbene gli approcci iniziali che hanno utilizzato la procedura dell’esposizione più prevenzione della risposta applicata nei disturbi d’ansia, abbiano generato risultati inconsistenti.
Recentemente Reilly e colleghi, in un articolo sull’International Journal of Eating Disorders, hanno descritto le ragioni per rivedere l’applicazione delle procedure basate sull’esposizione per il trattamento dei disturbi dell’alimentazione perché negli ultimi anni sono stati compiuto molti progressi in altri disturbi mentali con l’applicazione di questa metodica.
Rivedere l’approccio teorico dei modelli di esposizione ai disturbi dell’alimentazione
Inizialmente si è ritenuto che gli interventi di esposizione estinguessero i comportamenti disfunzionali attraverso il “processo di abituazione”. Questo postula che le associazioni apprese tra stimolo condizionati (CS) e stimoli incondizionati (IS) si indeboliscono in seguito alla presentazione ripetuta dello stimolo condizionato in assenza dello stimolo incondizionato.
Coerentemente con la teoria dell’abituazione, gli approcci iniziali basati sull’esposizione per i disturbi d’ansia affrontavano i comportamenti stimolati dalla paura basandosi sul presupposto che limitare i comportamenti di evitamento disfunzionali (per es. evitare le situazioni o gli stimoli associati alla paura) promuovesse l’abituazione alla risposta alla paura di uno stimolo condizionato.
La maggior parte degli approcci basati sull’esposizione per i disturbi dell’alimentazione fa ancora riferimento al “modello dell’abituazione” che prevede di esporre ripetutamente il paziente al cibo e agli stimoli associati senza adottare comportamenti di evitamento (per es. usare comportamenti eliminativi come il vomito autoindotto, l’uso improprio di lassativi e diuretici).
Al contrario, la moderna procedura di esposizione adottata nei disturbi d’ansia ha identificato obiettivi di trattamento aggiuntivi e proposto un modello alternativo di “apprendimento inibitorio” per spiegare il suo meccanismo d’azione. L’apprendimento inibitorio sostiene che gli esercizi di esposizione promuovono “l’apprendimento” di una nuova associazione tra lo stimolo condizionato e l’assenza dello stimolo incondizionato piuttosto che l’abituazione, che presuppone un indebolimento dell’associazione originale. Questo modello di apprendimento inibitorio, come processo terapeutico che favorisce il cambiamento comportamentale, ritiene fondamentale la disconferma delle aspettative/predizioni negative e un’aumentata capacità del paziente di tollerare le emozioni avversive, piuttosto che la diminuzione della risposta della paura.
I ricercatori non hanno ancora applicato questo modello al trattamento dei disturbi dell’alimentazione lasciando non testati potenziali potenti obiettivi di trattamento e strategie di ottimizzazione dello stesso.
Identificare nuovi target di trattamento
Storicamente la paura è stata considerata l’obiettivo principale del trattamento negli interventi basati sull’esposizione. Tuttavia, i ricercatori hanno identificato ulteriori aspetti associati all’evitamento che meritano attenzione. Per esempio, il disgusto sembra essere spesso alla base di associazioni tra stimoli e comportamenti di evitamento. Inoltre, le associazioni basate sul disgusto sembrano essere più resistenti all’estinzione rispetto a quelle basate sulla paura. Sulla base di queste osservazioni sembra opportuno considerare esplicitamente il disgusto negli interventi futuri basati sull’esposizione.
Un altro aspetto rilevante nel trattamento dei disturbi d’ansia basato sull’esposizione, che potrebbe essere rilevante anche per i disturbi dell’alimentazione è l’intolleranza all’incertezza. Infatti, alcune espressioni del disturbo dell’alimentazione sono spesso eseguite per aumentare il controllo su risultati futuri incerti e diminuire l’ansia associata. Dal momento che nei disturbi dell’alimentazione in genere è presente la paura di un possibile aumento di peso (tra gli altri esiti incerti), gli interventi di esposizione ideati per affrontare questo aspetto potrebbero dimostrarsi efficaci nel ridurre le espressioni del disturbo dell’alimentazione che servono a ridurre l’incertezza.
Altri obiettivi potenzialmente rilevanti per le procedure di esposizione, visto l’effetto ben documentato che svolgono nel favorire le espressioni del disturbo dell’alimentazione, sono la sensibilità all’ansia, la tendenza di un individuo a sperimentare stati ansiosi come negativi, la tolleranza al disagio e l’abilità percepita dall’individuo di tollerare stati d’animo negativi. Sia la sensibilità all’ansia che la tolleranza allo stress possono essere affrontati elicitando specifici stati emotivi salienti per l’individuo e verificando le aspettative sulla sua capacità di riuscire a tollerare lo stato emotivo negativo o gli stimoli emotivi associati (per es. i sintomi somatici di ansia).
Estendere gli esistenti approcci e tecniche basate sull’esposizione
Un ulteriore modo per migliorare gli interventi basati sull’esposizione potrebbe essere quello di utilizzare nell’esposizioni in vivo procedure diverse da quelle tradizionali.
L’esposizione enterocettiva, una procedura in cui il paziente e il terapeuta stimolano intenzionalmente lo sviluppo di sensazioni enterocettive associate all’ansia (per es. vertigini, pienezza) per affrontare l’associazione tra segnali enterocettivi, pensieri e emozioni disfunzionali, potrebbe essere una tecnica di esposizione potenzialmente utile, visto che l’alterata consapevolezza e sensibilità enterocettiva sono comuni nei disturbi dell’alimentazione.
L’esposizione immaginativa è una procedura che prevede lo sviluppo di una scena dettagliata dell’esito o dell’evento temuto che il paziente ascolta durante e al di fuori della seduta. Come suggerito da alcuni autori, nell’anoressia nervosa la paura principale ha una natura orientata al futuro (per es. l’aumento di peso a lungo termine e le sue conseguenze piuttosto che l’aumento di peso in seguito al consumo di un alimento). Per tale motivo l’uso di scenari finalizzati a favorire l’esposizione immaginativa potrebbe migliorare la capacità di affrontare le conseguenze temute future che non sono facilmente affrontate con l’uso tradizionale di approcci di esposizione in vivo.
La realtà virtuale è una tecnologia utilizzata recentemente nel trattamento del disturbo da stress postraumatico che potrebbe essere usata anche nella gestione dei disturbi dell’alimentazione per potenziare l’esposizione a segnali che non possono essere affrontati con l’esposizione in vivo.
Un’altra strategia potrebbe essere quella di estendere il formato e la struttura degli esercizi di esposizione in vivo. Considerando la prospettiva dell’apprendimento inibitorio, strutturare gli esercizi di esposizione per massimizzare la discrepanza tra l’esito atteso del paziente e il risultato effettivo, la variabilità del livello di paura e il numero di segnali e contesti affrontati in cui viene praticato l’apprendimento, potrebbe diminuire le possibilità di riattivazione dell’associazione originale (per es. una riattivazione spontanea del comportamento estinto). Questi obiettivi possono essere raggiunti in vari modi e, a volte, comportare notevoli modifiche alla pratica della tradizionale dell’esposizione in vivo. Per esempio, sebbene molti manuali di esposizione delineano un approccio in cui terapeuta e paziente progrediscono gradualmente una gerarchia dell’esposizione costruita dal paziente (per es. passando da esercizi a bassa intensità a esercizi sempre più impegnativi), applicazioni più recenti dell’apprendimento inibitorio suggeriscono di progredire nell’esposizione con una sequenza casuale consentendo al paziente di sperimentare diversi livelli di ansia e violazione delle aspettative, facilitando così una più potente correzione inibitoria dell’associazione. La presentazione simultanea di più stimoli può, infatti, potenziare l’apprendimento dell’estinzione e diminuire la probabilità di riacutizzazione della paura. Inoltre, aumentare la durata del tempo di esposizione per evitare stimoli o continuare a condurre prove di esposizione oltre il punto di estinzione iniziale può anche potenziare gli effetti terapeutici.
Infine, un altro approccio che può essere facilmente adattato e testato per l’uso nei disturbi dell’alimentazione è il controcondizionamento, un metodo in cui all’individuo è presento uno stimolo che ha precedentemente acquisito una proprietà avversiva (per es. la risposta alla paura di un prodotto alimentare), accoppiandolo con una risposta positiva o gratificante.
Gli esercizi specifici e gli obiettivi pertinenti per un singolo caso devono essere stabiliti basandosi su una valutazione ideografica dei comportamenti target e delle loro funzioni che possono essere differente per diversi fattori, tra cui la diagnosi e le espressioni cliniche, la storia specifica di apprendimento di un individuo e la comprensione della base di ricerca esistente per una tecnica di esposizione nei disturbi dell’alimentazione.
La Figura 1 illustra un modello generale dei comportamenti del disturbo dell’alimentazione mentre la Tabella 1 descrive un’elaborazione dei modi attraverso cui le esposizioni tradizionali ai comportamenti legati all’ansia possono essere adattate nei disturbi dell’alimentazione
Conclusioni
Sebbene la letteratura sul disturbo d’ansia fornisca un primo punto di partenza da cui generare nuove ricerche sull’esposizione, è importante tenere in considerazione che, alcune caratteristiche dei disturbi dell’alimentazione possono controindicare la traslazione diretta dei protocolli usati nei disturbi d’ansia. Per esempio, il trattamento basato sull’esposizione nei disturbi d’ansia funziona principalmente attraverso l’interruzione del rinforzo negativo (per es. evitare gli stimoli che favoriscono la paura che determina una riduzione delle emozioni negative). Sebbene alcuni comportamenti dei disturbi dell’alimentazione vengano mantenuti attraverso i processi di rinforzo negativo, altri comportamenti possono essere mantenuti nel tempo attraverso rinforzo positivo (per es., le caratteristiche gratificanti della restrizione dietetica o dell’esercizio fisico) o possono essere di natura abituale. Pertanto, per trattare efficacemente le espressioni del disturbo dell’alimentazione utilizzando tecniche comportamentali richiederà degli adattamenti che tengano in considerazione i differenze processi di apprendimento. Inoltre, a differenza delle preoccupazioni che caratterizzano gli individui con disturbi d’ansia, gli esiti legati ai disturbi dell’alimentazioni sono ragionevoli e probabili (per es. aumento di peso).
Sebbene ciò non precluda l’uso della terapia di esposizione per affrontare associazioni basate sulla paura, va fatto uno spostamento nel modo in cui le esposizioni sono concettualizzate e/o presentate. Inoltre, affrontare comportamenti di evitamento collegati a risultati probabili potrebbe richiedere l’implementazione di strategie di trattamento aggiuntive, come il lavoro basato sui valori, per favorire la volontà di impegnarsi in comportamenti più adattivi. Questi rappresentano solo alcune di molte questioni che sono rilevanti quando si tenta di adattare gli interventi esistenti basati sull’esposizione ai disturbi dell’alimentazione. Anche se una discussione completa di queste considerazioni esce dagli obiettivi di questo articolo, un lavoro di ricerca che valuti l’applicazione dell’esposizione ai disturbi dell’alimentazione deve includere la discussione di queste complessità.
Figura 1. Modello generale dei comportamenti del disturbo dell’alimentazione
Tabella 1. Elaborazione dei modi attraverso cui le esposizioni tradizionali ai comportamenti legati all’ansia possono essere adattate nei disturbi dell’alimentazione
| Triggers/stimoli per i comportamenti alimentari disturbati | Comportamenti alimentari disturbati | Potenziali funzioni del comportamento alimentare | Ipotetico obiettivo del trattamento | Tecniche di trattamento proposte | Esempi di esercizi di esposizione |
| Cibo, basato sulla paura | Evitare l’alimentazione
Restringere l’alimentazione Fare esercizio fisico eccessivo |
Riduzione della paura del peso attraverso la diminuzione dell’incertezza (di un futuro recupero del peso e dei suoi possibili effetti sociali negativi)
Riduzione della paura di un episodio di abbuffata o di perdita di controllo sull’alimentazione
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Reazione di paura condizionata
Intolleranza all’incertezza Bassa tolleranza all’angoscia |
Esposizione con prevenzione della risposta
Esposizioni in vivo di pasti e/o di alimenti |
Presentazione individuale degli alimenti evitati astenendosi dall’uso di comportamenti eliminativi e incoraggiando la tolleranza della paura di aumentare di peso
Presentazione degli alimenti evitati evitando la perdita di controllo e enfatizzando la consapevolezza dell’aumento dell’appetito (per es. presentare un dessert temuto e prevenire la perdita di controllo incoraggiando il riconoscimento e la tolleranza dell’aumento dell’ansia/della paura) |
| Cibo, basato sul disgusto | Rifiuto del cibo
Vomito |
Evitare o ridurre il disgusto/repulsione verso gli alimenti.
Evitare o ridurre il disgusto associata a sensazioni fisiche (per es. senso di pienezza, nausea) che seguono il consumo del cibo |
Disgusto condizionato alla risposta a stimoli alimentari
Bassa tolleranza all’angoscia |
Esposizione con prevenzione della risposta
Esposizioni in vivo di pasti e/o di alimenti |
Presentazione individuale degli alimenti evitati astenendosi da comportamenti eliminativi (per es. presentare alimenti fritti e grassi e incoraggiare il consumo del cibo senza l’adozione di comportamenti eliminativi |
| Stimoli interni (pienezza, gonfiore, fame) | Evitamento del cibo
Restrizione del cibo Comportamenti eliminativi |
Evitare o ridurre le sensazioni interne spiacevoli associate all’alimentazione (per es. pienezza) o le sensazioni somatiche (per es. pelle/muscoli, gonfiore) | Sensibilità interna
Ansia condizionata agli stimoli interni Bassa tolleranza dell’angoscia |
Esposizione enterocettiva alle sensazioni somatiche associate all’alimentazione (per es. pienezza) e/o alla sensazione enterocettive specifiche del cibo (per es sentire il cibo caldo nello stomaco, alimenti liquidi) con associazione basate sulla paura (per es. paura della sensazione) | Esposizione individuale agli stimoli enterocettivi che determinano l’ansia (per es. elicitare di proposito le sensazioni di pienezza consumando una grande quantità di acqua, incoraggiando l’attenzione alle sensazioni e tollerando l’ansia) |
| Immagine corporea più paura del cambiamento della forma del corpo e/o di aumentare di peso | Evitamento del cibo o rifiuto del cibo
Check del corpo Esercizio fisico eccessivo autoimposto Comportamenti eliminativi |
Riduzione della paura/diminuzione dell’incertezza relativa all’aumento di peso conseguente all’assunzione di cibo
Riduzione dell’ansia associata all’apparenza fisica e sociale
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Risposta emotiva condizionata relativa all’aumento di peso e/o alla sue conseguenze
Intolleranza all’incertezza |
Esposizione allo specchio
Esposizione immaginativa Esposizioni in vivo/esperimenti comportamentali: violazioni delle aspettative |
Avere una visione individuale delle parti del corpo temute con un esposizione allo specchio (per es. guardare l’area dello stomaco e delle cosce in modo non giudicante per un periodo prolungato di tempo
Sviluppare uno scenario dettagliato con l’immaginazione delle conseguenze temute di un aumento di peso (per es. sviluppare lo scenario in cui l’individuo perde gli amici, viene emarginato) Condurre esperimenti comportamentali per verificare le aspettative relative alla probabilità di un recupero del peso atteso (per es. sottolineare la probabilità di un immediato, rapido aumento di peso dopo il consumo di un alimento temuto, poi assumere un cibo e trattenersi dall’eseguire comportamenti eliminativi per verificare la probabilità percepita rispetto a quella reale di un aumento di peso) |
| Minacce o eventi stressanti interpersonali | Evitare situazioni sociali
Episodio di perdita di controllo Comportamenti eliminativi Restrizione alimentare |
Riduzione emozione negativa o diminuzione della forza dello stato emotivo
Riduzione dell’ansia associata all’esposizione sociale e fisica Diminuzione della paura di una valutazione negativa dell’aspetto fisico Riduzione dell’ansia per le predizioni negative sociali e i giudizi sull’assunzione di cibo (per es. paura di essere valutati negativamente) |
Risposta condizionata di ansia alle situazioni sociali
Intolleranza dell’incertezza Tolleranza dell’angoscia Sovrastima della probabilità degli esiti temuti |
Esposizione immaginativa
Esposizione in vivo/esperimenti comportamentali Violazione dell’aspettativa |
Sviluppare uno scenario immaginativo delle conseguenze sociali temute per l’uso in un’esposizione immaginativa (per es. scenario in cui il paziente mangia in un ristorante con amici che mostrano disgusto per quello che ha mangiato)
Impegnarsi in una situazione sociale temuta o di proposito creare situazioni sociali temute per verificare le aspettative relative alla probabilità di un evento o l’abilità individuale di tollerare l’evento (per es. partecipare a un incontro sociale incentrato sul cibo e testare le aspettative relative alle reazioni sociali degli altri ) |