È un disturbo dell’alimentazione NON un disturbo ossessivo compulsivo: l’importanza della valutazione della psicopatologia

Riccardo Dalle Grave e Simona Calugi

In questi ultimi anni ci è capitato spesso di vedere dei pazienti affetti da disturbi dell’alimentazione a cui è stata fatta, in modo improprio, una diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo. Questo errore diagnostico accade spesso quando i pazienti con disturbi dell’alimentazione riportano rituali alimentari o fanno esercizio fisico in modo eccessivo.

iStock_000006824698XSmallI rituali alimentari sono comuni nei pazienti con anoressia nervosa e sono spesso accentuati dal sottopeso e dalla restrizione calorica. Infatti, la prima descrizione di questi comportamenti è stata fatta nei partecipanti al Minnesota Study, che, intorno agli anni 40 del Novecento, si sono sottoposti a un periodo prolungato di semidigiuno senza avere la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione. Solo successivamente sono stati riconosciuti dai clinici, come comportamenti presenti nei pazienti con anoressia nervosa. I rituali alimentari più frequenti sono rimescolare in continuazione il cibo, separare il cibo, contare i bocconi, tagliare il cibo in forme geometriche, tagliare il cibo in piccoli pezzi, masticare a lungo, fare pause lunghe e mangiare lentamente.

Anche l’esercizio fisico eccessivo è una caratteristica comune dei pazienti con disturbi dell’alimentazione, in particolare in quelli che hanno un basso peso. In un campione di pazienti ricoverati a Villa Garda, per esempio, l’esercizio fisico eccessivo è stato osservato nel 45,5% dei casi, con la più alta prevalenza (80%) in quelli con diagnosi di anoressia nervosa di tipo restrittivo.L’esercizio fisico “eccessivo” ha due caratteristiche distintive: (i) la sua durata, frequenza e intensità supera quanto è necessario per ottenere benefici per la salute e aumenta il rischio di produrre dei danni fisici; (ii) si associa al senso soggettivo di essere obbligati o spinti a esercitarsi, ha la priorità rispetto alle altre attività della giornata e, se rimandato, provoca senso di colpa o ansia.

I rituali alimentari e l’esercizio fisico eccessivo nei pazienti con disturbi dell’alimentazione rappresentano un’espressione diretta della psicopatologia nucleare dei disturbi dell’alimentazione (cioè l’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo, dell’alimentazione e del loro controllo) e sono messi in atto per gestire le preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione.

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A volte, i clinici possono confondere i comportamenti sopra descritti, come espressione del disturbo ossessivo compulsivo, data la rigidità con cui vengono applicati. Il Manuale Diagnostico Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) per evitare fraintendimenti, esplicita nel criterio D della diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo che il disturbo non deve essere spiegato dai sintomi di altri disturbi mentali, tra i quali inserisce i comportamenti alimentari ritualizzati dei disturbi dell’alimentazione. Inoltre, nella sezione “diagnosi differenziale” il DSM-5 chiaramente specifica che il disturbo ossessivo compulsivo può essere distinto dall’anoressia nervosa perché le ossessioni e le compulsioni non sono limitate alle preoccupazioni per il peso e la forma del corpo.

Si pone diagnosi di disturbo ossessivo compulsivo solo se non è presente l’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del controllo dell’alimentazione e i rituali alimentari sono messi in atto per gestire alcune ossessioni non relate al controllo del peso e della forma del corpo (es. “Se non taglio il cibo in forme geometriche accadrà qualcosa di brutto”; “Se mangio l’ultimo morso, questo momento se ne andrà per sempre e non lo riavrò mai più”; “Dio potrebbe arrabbiarsi con me se mangio velocemente”).

Un altro elemento che distingue le due patologie riguarda la natura egosintonica delle preoccupazioni dei pazienti con disturbo dell’alimentazione (il paziente percepisce le sue preoccupazioni come funzionali al controllo del peso e della forma del corpo) e, al contrario, la natura egodistonica delle ossessioni dei pazienti con disturbo ossessivo compulsivo (il paziente percepisce le ossessioni come intrusive e dannose). Per chiarire questo concetto è sufficiente chiedere ad un paziente se prenderebbe una pillola che magicamente eliminasse le preoccupazioni per il peso e la forma del corpo nel primo caso e le ossessioni nel secondo. I pazienti con disturbo ossessivo compulsivo rispondono che sì, la vorrebbero prendere subito, per non avere quei pensieri. I pazienti con disturbo dell’alimentazione rispondono sempre no, perché vedono nel non preoccuparsi il rischio di perdere il controllo sul peso e la forma del corpo.

Quanto detto finora, sottolinea l’importanza di valutare la psicopatologia per fare diagnosi di un disturbo mentale e quanto la mera osservazione dei sintomi, che alcuni clinici si limitano a fare, sia fallace e fuorviante.

Una diagnosi sbagliata di disturbo ossessivo compulsivo espone i pazienti a trattamenti psicologici e psicofarmacologici inadeguati che possono aggravare e mantenere il disturbo dell’alimentazione perché non affrontano la psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione.

Nei casi in cui il disturbo ossessivo compulsivo coesista con il disturbo dell’alimentazione, quando cioè le ossessioni e le compulsioni non sono limitate solo alle preoccupazioni per il peso e la forma del corpo, va presa una decisione su quando affrontare i due disturbi. Poiché il disturbo ossessivo compulsivo in genere non ostacola i trattamenti psicologici specialistici evidence-based per i disturbi dell’alimentazione, come la terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E), si raccomanda di riconoscerlo e di prendere una decisione su quando affrontarlo con la psicoterapia (per es. prima o dopo, ma non simultaneamente alla psicoterapia per il disturbo dell’alimentazione). Nella maggior parte dei casi, comunque, è consigliabile affrontare prima il disturbo dell’alimentazione perché il sottopeso, come dimostrato dal Minnesota Study, spesso accentua la frequenza e l’intensità ossessioni. Può comunque essere valutata la possibilità di affiancare alla psicoterapia per il disturbo dell’alimentazione un farmaco della classe degli SSRI per il trattamento del disturbo ossessivo compulsivo, sebbene quando è presente una condizione di sottopeso e di restrizione dietetica calorica, i suoi effetti siano spesso limitati.

Bibliografia

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Washinton, DC: American Psychiatric Association.

Dalle Grave, R. (2009). Features and management of compulsive exercising in eating disorders. Physician and Sportsmedicine, 37(3), 20-28. doi:10.3810/psm.2009.10.1725

Fairburn, C. G.; Cooper, Z., Waller, D. (2008). Complex cases and comorbidity. In C.G. Fairburn (Ed). Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. New York: Guilford Press.

Keys, A., Brozek, J., Henschel, A., Mickelsen, O., & Taylor, H. (1950). The Biology of Human Starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press.

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