L’aderenza del terapeuta è associata all’esito della terapia nella CBT per la bulimia nervosa

A cura di: Selvaggia Sermattei e Simona Calugi (AIDAP Empoli e Firenze)

L’interesse crescente per la disseminazione di trattamenti psicologici basati sull’evidenza ha portato la ricerca ad occuparsi della valutazione dell’aderenza dei terapeuti, definita come il grado di fedeltà con cui un terapeuta usa e implementa interventi e approcci, così come previsto da un manuale di trattamento. L’aderenza è considerata una componente essenziale dell’integrità del trattamento ed è fondamentale per stabilire la validità sperimentale di trials randomizzati e controllati. E’ stato inoltre ipotizzato che possa portare a migliori esiti nella terapia.

Una meta-analisi del 2010 che ha raccolto 32 studi sull’argomento, ha riscontrato risultati contrastanti tra aderenza e esito del trattamento psicologico, probabilmente a causa della non attendibilità delle diverse misure di aderenza e per la differente importanza che l’aderenza ha sull’esito, nelle diverse terapie. Inoltre, nell’ambito dei disturbi dell’alimentazione, il solo studio che ha valutato l’aderenza al trattamento ha presentato diverse limitazioni e non ha riscontrato alcuna associazione fra l’aderenza e gli esiti.

Sulla scia di questi scarsi risultati, un recente studio, condotto presso l’Università di Copenaghen, ha indagato l’aderenza dei terapeuti al protocollo di trattamento della terapia cognitivo comportamentale migliorata per i disturbi dell’alimentazione (CBT-E), ha valutato i cambiamenti dell’aderenza nel tempo e l’associazione fra l’aderenza dei terapeuti nelle varie fasi della terapia e gli esiti a fine trattamento.

Il campione di pazienti è costituito da 36 partecipanti appartenenti al braccio della CBT-E di uno studio randomizzato e controllato che ha confrontato la CBT-E con la terapia psicoanalitica in pazienti con bulimia nervosa. Per essere inclusi nello studio i pazienti dovevano essere maggiorenni, soddisfare i criteri per la diagnosi di bulimia nervosa del DSM-IV e non avere condizioni mediche o psichiatriche che potevano interferire con il trattamento.

I terapeuti che fornivano il trattamento erano tre psicologi clinici e uno psichiatra con un’esperienza clinica media di 8 anni, un anno di formazione in CBT e due giorni di formazione specifica sulla CBT-E effettuata dal prof. C. Fairburn.

Il trattamento implementato è stato la forma focalizzata della CBT-E il cui protocollo, altamente strutturato, lo rende un buon candidato per la valutazione dell’aderenza dei terapeuti.

L’aderenza dei terapeuti è stata valutata a tre tempi (fase inziale (seduta 3), fase intermedia (seduta 11) e fase finale (seduta 20)), con l’analisi della registrazione delle sessioni, usando una forma rivisitata della Cognitive-Behavioral Therapy Treatment Protocol Adherence Scale per essere adattata alla versione Enhanced del trattamento. La scala consiste in 20 item che indagano aspetti generali della terapia e interventi fase-specifici.

La misura di esito del trattamento è la frequenza delle abbuffate oggettive negli ultimi 28 giorni a fine terapia, ottenuta utilizzando l’Eating Disorder Examination interview. I valutatori dell’aderenza e i valutatori di esito erano diversi, tutti ciechi alla variabile di esito.

I risultati (relativi a 92 sessioni di terapia per 35 diadi terapeuta-paziente) mostrano che l’aderenza dei terapeuti decresce nel tempo. Inoltre, la percentuale più alta di variabilità nell’aderenza è quella relativa alla varianza fra i terapeuti (18%) che risulta considerevole se si tiene conto della bassa numerosità del campione (solo 4 terapeuti). Infine, dalle analisi dei dati emerge che una maggiore aderenza è associata ad una maggior riduzione delle abbuffate a fine terapia. Quest’associazione risulta significativa nelle fasi iniziale e intermedia (3° e 11° seduta) ma non nella fase finale della terapia (20° seduta).

Dai risultati emergono alcune considerazioni. In primo luogo, l’aderenza decrescente potrebbe essere spiegata con una crescente flessibilità dei terapeuti nel protocollo per adattare e personalizzare la terapia ai bisogni specifici dei pazienti nel corso del trattamento. Secondariamente, come gli stessi autori sottolineano, la mancata valutazione della sintomatologia nel corso del trattamento, non consente di fare ipotesi circa la direzionalità della relazione tra aderenza e esito. Infatti potrebbe risultare plausibile sia che i terapeuti siano più aderenti con i pazienti che migliorano precocemente nel tempo sia con i pazienti che sembrano non rispondere. Futuri studi, inserendo la valutazione della psicopatologia in più tempi nel corso del trattamento potranno chiarie questo aspetto.

Nonostante lo studio presenti alcuni limiti metodologici (come ad esempio la bassa numerosità del campione, soprattutto dei terapeuti) i risultati possono fornire utili informazioni per la pratica clinica. Soprattutto nell’ambito della CBT per i disturbi dell’alimentazione, dove la ricerca ha evidenziato bassi livelli di aderenza, sembra invece opportuno enfatizzare l’importanza della formazione dei clinici perché seguano i protocolli di trattamento.

FONTE: Folke, S., Daniel, S. I., Gondan, M., Lunn, S., Tækker, L., & Poulsen, S. (2017). Therapist adherence is associated with outcome in cognitive–behavioral therapy for bulimia nervosa. Psychotherapy, 54(2), 195.

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