Terapia cognitivo comportamentale migliorata (CBT-E) per i disturbi dell’alimentazione nell’adolescenza

A cura di: Domenico Filardo – Socio Ordinario Aidap, Polistena (RC)

Il 22 e 23 Maggio 2015, si è svolto a Verona il workshop dove è stato presentato il nuovo trattamento dei disturbi dell’alimentazione negli adolescenti.

Il corso, tenutosi presso la sede nazionale Aidap, rientrava nell’ambito della formazione annuale gratuita, finalizzata a mantenere un elevato standard di formazione dei terapeuti, e riservata ai responsabili delle Unità Operative Locali (Uol), ai loro stretti collaboratori e ai membri del consiglio direttivo dell’Associazione.

L’incontro è stato strutturato in due parti, una teorica, la mattina del venerdì, e una pratica, nei pomeriggi di venerdì e sabato.

Nella mattinata del 22, il Dr. Riccardo Dalle Grave, ha tenuto un seminario con la modalità tipica delle lezioni frontali, illustrando gli adattamenti della CBT-E per gli adolescenti, mentre nei pomeriggi del 22 e del 23, nell’ottica di fornire ai terapeuti le skills per applicare questo tipo di trattamento, si è dato spazio, a tutta una serie di roleplaying e di esercitazioni in piccoli gruppi, dove si è potuta vedere, in modo pratico, l’applicazione delle procedure e delle strategie della CBT-E per gli adolescenti.

Le linee guida NICE raccomandano come intervento di prima scelta, negli adolescenti con anoressia nervosa, una forma particolare di terapia della famiglia, chiamata “family-based treatment” (FBT). La FBT però presenta dei limiti. È basata sui pasti in famiglia e sono i genitori a doversi prendere carico dell’alimentazione dell’adolescente, quindi il trattamento non è proponibile in tutte le famiglie, in particolare, in quelle in cui i genitori vivono separati o non sono disponibili. Non è accettata da molti ragazzi, è una terapia molto laboriosa e costosa. I pazienti che scendono sotto i 17,5 di BMI sono ricoverati in un reparto di pediatria. Il tasso di guarigione è basso, meno della metà ottiene una remissione completa e rispondono al trattamento soprattutto gli adolescenti più giovani (12-13 anni), con breve durata del disturbo. Infine, la terapia è scarsamente efficace nella bulimia nervosa e negli altri disturbi dell’alimentazione. Dall’analisi dei limiti della FBT, emerge quindi la necessità di sviluppare e testare trattamenti alternativi da offrire agli adolescenti che soffrono di un disturbo dell’alimentazione.

Una potenziale candidata per diventare un trattamento alternativo alla FBT, è la CBT-E.

La CBT-E, è un trattamento transdiagnostico, adatto a curare tutti i disturbi dell’alimentazione. Produce cambiamenti duraturi non solo nei pazienti con bulimia nervosa e ha dimostrato di essere promettente, nell’anoressia nervosa, in due coorti di adulti, in Italia e in Inghilterra.

Negli adulti, è il trattamento raccomandato dalle NICE per la bulimia nervosa e altre conferme provengono da un articolo di uno studio effettuato in Danimarca dove il confronto è stato fatto con la terapia psicoanalitica e da un altro pubblicato da Fairburn che confronta la CBT-E con l’IPT.

La CBT-E, per un ampio sottogruppo di pazienti, soprattutto gli adolescenti sopra dei 14 anni, che hanno già uno sviluppo cognitivo adeguato, potrebbe rappresentare una valida opzione terapeutica. A supporto non ci sono ancora molti studi, ma emergono dei dati incoraggianti.

Il primo è stato pubblicato dal Dr. Dalle Grave, su Behaviour Research and Therapy nel 2013, i dati erano riferiti a 46 pazienti gravi, con anoressia nervosa, con un’età media di 15 anni e durata del disturbo alimentare di circa un anno. La cosa interessante dimostrata dal follow-up, è stata che gli adolescenti che hanno completato la CBT-E, tendono a migliorare anche dopo la fine della terapia, contrariamente a quanto accade negli adulti.

Altre indicazioni interessanti arrivano da un articolo, recentemente pubblicato, riportante uno studio effettuato dalla Dr.ssa Calugi, dove ha confrontato i risultati ottenuti, in Italia, su due gruppi di pazienti, uno di adulti e l’altro di adolescenti, con un trattamento CBT-E sostanzialmente identico, cui erano state apportate delle minime modifiche solo al gruppo degli adolescenti.

I risultati indicano che il 65,3% del gruppo degli adolescenti completa il trattamento, con un significativo incremento del peso e un miglioramento della psicopatologia del disturbo alimentare, gli effetti sono ben mantenuti. Altri due studi di coorte fatti a Perth e a Minneapolis hanno ottenuto risultati abbastanza simili ed emerge l’indicazione che la terapia possa essere di 30 sedute, quindi più corta, rispetto alle 40 sedute degli adulti.

Gli effetti della CBT-E degli adolescenti con anoressia nervosa sono stati testati anche a livello ospedaliero. In uno studio eseguito a Villa Garda, adulti e adolescenti rispondo allo stesso modo durante la fase di ricovero, mentre al follow-up i risultati sono nettamente migliori negli adolescenti.

Questi dati suggeriscono che la CBT-E può essere una buona alternativa alla FBT, con dei vantaggi, perché costa meno, è somministrata da un unico terapeuta, i genitori non hanno il ruolo chiave della FBT e soprattutto rispetto alla FBT il trattamento ha sviluppato numerose strategie per ingaggiare il paziente adolescente.

Va considerato comunque che i disturbi dell’alimentazione negli adolescenti, oltre a delle caratteristiche condivise con i pazienti adulti, presentano delle caratteristiche distintive. La maggior parte degli adolescenti sono molto preoccupati per il controllo e l’autonomia. Alcuni riportano solo un’eccessiva valutazione del controllo dell’alimentazione ma non del peso e della forma del corpo. Le complicanze mediche possono essere più gravi rispetto agli adulti. I genitori sono coinvolti per supportare il trattamento individuale e possono creare a casa un ambiente che facilita il cambiamento.

Per ciò che riguarda le fasi del trattamento negli adolescenti, la “mappa CBT-E” per pazienti non sottopeso, prevede una Fase di Preparazione di 2-3 sedute poi, se il paziente è ingaggiato e decide d’iniziare, c’è la Fase Uno, denominata Iniziare Bene, di 7-8 sedute nel primo mese con la cadenza di due sedute a settimana.

Nella prima settimana della fase uno, del trattamento si fa una seduta solo con i genitori, di seguito con loro si fanno 7-8 sedute di 15 minuti, a intervallo variabile, con paziente e genitori assieme, alla fine di una seduta individuale paziente-terapeuta. Nella Fase Due, Fare il Bilancio, si dedicano 1-2 sedute a fare una revisione dei progressi che sono stati fatti nella Fase Uno, a valutare gli ostacoli emersi e a progettare la fase successiva con l’implementazione dei moduli della forma focalizzata ed eventualmente l’utilizzo di uno o più moduli della CBT-E allargata. Le prime due fasi sono abbastanza standardizzate, mentre la Fase Tre è molto individualizzata. Ci sono quattro moduli, “Immagine Corporea”, “Restrizione Dietetica”, “Eventi, Emozioni e Alimentazione” e infine “Passi indietro e Stati Mentali”. La scelta sui primi tre dipende dalla psicopatologia che opera nel paziente. La Fase Quattro, Finire Bene, prevede la sospensione delle varie procedure utilizzate tranne quelle da continuare a usare per affrontare i problemi residui, s’implementa un piano di mantenimento a breve termine e si fa un piano a lungo termine per prevenire le ricadute.

La CBT-E aiuta i pazienti adolescenti a recuperare il peso in tre passi. La psicopatologia del disturbo alimentare è affrontata contemporaneamente nei tre passi. Nel Passo Uno, che può durare fino a 8 settimane, l’obiettivo è aiutare il paziente a concludere che è necessario recuperare il peso. S’ingaggia il paziente, si educa sugli effetti psicobiologici del sottopeso e si costruisce la formulazione personalizzata con il contributo del sottopeso. Il Passo Due, è lo step dove i pazienti recuperano il peso fino a normalizzarlo (IMC tra 19 e 20). Non è usato il conteggio calorico, si forniscono degli items corrispondenti a 500 kcal o dei menù senza riportare le calorie. Lo scopo è di erodere le regole dietetiche e stabilire un bilancio energetico positivo. Il Passo Tre, è il passo dove i pazienti diventano esperti nel mantenere il peso. Nella CBT-E, l’obiettivo è raggiungere un peso che non interferisce più nel mantenimento della psicopatologia, può essere mantenuto senza una restrizione calorica, non è associato ai sintomi da malnutrizione e permette una vita sociale.

Infine il workshop ha dato ampio spazio alla parte pratica, il venerdì pomeriggio il Dr. Dalle Grave, la Dr.ssa Calugi e il Dr. Sartirana attraverso una serie di roleplaying hanno fatto vedere come si applica la CBT-E negli adolescenti, alternandosi nei ruoli di terapeuta e paziente. Il sabato pomeriggio è stato dedicato alla discussione a piccoli gruppi tra i partecipanti di situazioni critiche di casi clinici, con il confronto finale tra i gruppi sulle strategie utilizzate per gestire le problematiche.