Struttura non significa prescrizione: il ruolo attivo del paziente nella CBT-E dei disturbi dell’alimentazione

Marco Massa

Nel dibattito sui trattamenti psicologici dei disturbi dell’alimentazione, la terapia cognitivo-comportamentale migliorata (CBT-E) viene talvolta descritta come un approccio prescrittivo, direttivo o eteroregolativo. Secondo questa rappresentazione, il terapeuta assumerebbe un ruolo centrale nel definire ciò che il paziente deve fare, mentre a quest’ultimo sarebbe richiesto soprattutto di seguire indicazioni e procedure prestabilite.

Ma questa descrizione rispecchia davvero i presupposti teorici e la pratica clinica della CBT-E?

La questione non è solo terminologica. La descrizione di un trattamento influenza percezioni di professionisti, pazienti e familiari, e il confronto tra modelli terapeutici. Un confronto clinico e scientifico utile dovrebbe partire da una rappresentazione accurata e conoscenza degli approcci (Massa, 2026).

Struttura e prescrittività non sono sinonimi

Una prima fonte di equivoco deriva dalla natura strutturata della CBT-E, che prevede sedute organizzate, procedure definite, monitoraggio sistematico e sequenze coerenti di strategie e procedure terapeutiche.

Tuttavia, un trattamento strutturato non è necessariamente prescrittivo.

Nella CBT-E, la struttura rappresenta la cornice all’interno della quale terapeuta e paziente lavorano insieme per comprendere i meccanismi che mantengono il disturbo e individuare strategie per modificarli. Consente di mantenere il trattamento focalizzato sugli obiettivi concordati e di verificare se le strategie adottate stanno producendo i cambiamenti attesi.

La struttura, quindi, non sostituisce la partecipazione attiva del paziente, ma ha lo scopo di renderla possibile ed efficace.

Una formulazione personalizzata costruita insieme

Uno degli elementi fondamentali della CBT-E è la formulazione personalizzata dei meccanismi che mantengono il disturbo dell’alimentazione (Fairburn, 2003; Fairburn, 2008).

Non si tratta di una spiegazione imposta dal terapeuta né di uno schema standard applicato a tutti i pazienti. È un’ipotesi di lavoro creata congiuntamente tramite esplorazione e confronto.

Terapeuta e paziente cercano insieme di comprendere quali fattori contribuiscano al mantenimento del problema: la valutazione eccessiva del peso e della forma del corpo, le regole dietetiche rigide, la restrizione dietetica, gli episodi di alimentazione incontrollata, i comportamenti di compenso o altri meccanismi psicologici rilevanti.

Questa formulazione condivisa diventa la “mappa” che guida il trattamento. Le strategie terapeutiche non vengono quindi proposte semplicemente perché previste da un protocollo, ma perché esiste un razionale specifico che collega ogni intervento ai meccanismi individuati congiuntamente.

Il paziente come partecipante attivo

La CBT-E attribuisce un ruolo centrale alla partecipazione attiva del paziente. Il cambiamento avviene soprattutto nella vita quotidiana. Le sedute servono a comprendere i problemi, concordare le priorità e progettare strategie da sperimentare concretamente.

Il paziente raccoglie informazioni attraverso il monitoraggio, osserva i propri comportamenti e pensieri, conduce esperimenti comportamentali e valuta i risultati insieme al terapeuta.

È il principio dell’“empirismo collaborativo”: terapeuta e paziente collaborano per comprendere un problema e verificare le ipotesi attraverso l’esperienza. Il terapeuta porta conoscenze sul disturbo e i processi di cambiamento; il paziente porta la propria esperienza e le difficoltà che incontra.

Il cambiamento nasce dall’integrazione di queste due competenze, non dalla semplice esecuzione di prescrizioni.

Costruire le ragioni per cambiare

Nei disturbi dell’alimentazione è frequente che la persona sia incerta se intraprendere il cambiamento. Alcune espressioni del disturbo possono essere considerate importanti, utili o funzionali al raggiungimento di obiettivi personali e possono fornire un senso di realizzazione, mentre le conseguenze negative possono non essere sufficienti, almeno inizialmente, a favorire un impegno attivo nel trattamento.

La CBT-E affronta questo problema aiutando il paziente a esaminare la propria situazione e a costruire le proprie ragioni per cambiare.

Fin dalle prime fasi del trattamento viene dedicato spazio alla valutazione dei vantaggi e degli svantaggi del cambiamento e delle conseguenze del mantenimento del disturbo. Il terapeuta non cerca di convincere il paziente ad accettare il trattamento né assume una posizione autoritaria, ma lo aiuta a considerare informazioni ed esperienze che potrebbero essere state trascurate o sottovalutate.

L’obiettivo è che il paziente giunga a una decisione informata e personale e scelga di impegnarsi attivamente nel processo di cambiamento.

Autonomia e livelli intensivi di cura

La descrizione della CBT-E come trattamento eteroregolativo risulta ancora più problematica se si considerano gli obiettivi finali della terapia. La CBT-E mira infatti a sviluppare progressivamente la capacità della persona di comprendere e gestire autonomamente i meccanismi che mantengono il disturbo.

La questione diventa particolarmente rilevante nei trattamenti intensivi, come il ricovero riabilitativo o il day hospital, in cui è inevitabilmente presente una maggiore struttura organizzativa. Anche in questi contesti, tuttavia, struttura ed eteroregolazione non dovrebbero essere confuse. L’obiettivo non è creare un ambiente che controlli il comportamento alimentare del paziente, ma utilizzare temporaneamente un’intensità assistenziale maggiore per favorire cambiamenti che la persona possa progressivamente trasferire nella propria vita quotidiana.

I cambiamenti ottenuti esclusivamente grazie alla struttura del setting rischiano, infatti, di risultare difficili da mantenere una volta terminato il trattamento. Per questo motivo, anche nei programmi intensivi basati sulla CBT-E, il lavoro terapeutico è orientato fin dall’inizio allo sviluppo dell’autonomia e alla prevenzione delle ricadute (Dalle Grave et al., 2008).

Struttura terapeutica e autonomia del paziente

Il confronto tra diversi modelli terapeutici rappresenta un’importante opportunità di sviluppo della conoscenza e della pratica clinica. Approcci diversi possono proporre interpretazioni diverse della psicopatologia, dei processi di cambiamento e delle strategie terapeutiche necessarie per favorirli.

La CBT-E è un trattamento strutturato e focalizzato che utilizza strategie e procedure specifiche, sostenute dalla ricerca empirica e applicate sulla base di una formulazione personalizzata dei processi di mantenimento del disturbo. All’interno di questa struttura, il trattamento attribuisce un ruolo centrale alla partecipazione attiva del paziente, alla comprensione condivisa dei meccanismi che mantengono il disturbo e alla progressiva acquisizione della capacità di affrontarli autonomamente.

Struttura terapeutica e autonomia del paziente non rappresentano, quindi, dimensioni contrapposte. Nella CBT-E, la struttura ha la funzione di organizzare e sostenere un processo di cambiamento in cui il paziente è direttamente coinvolto nella definizione dei problemi da affrontare, nella sperimentazione delle strategie e nella valutazione dei risultati.

Considerare con maggiore attenzione il rapporto tra la struttura del trattamento, il ruolo del terapeuta e la partecipazione del paziente può contribuire a una comprensione più precisa delle caratteristiche dei diversi approcci terapeutici e favorire un confronto clinico e scientifico più informativo.

Riferimenti bibliografici

Fairburn, C. G. (2008). Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. Guilford Press.

Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41(5), 509–528.

Dalle Grave, R., Bohn, K., Hawker, D. M., & Fairburn, C. G. (2008). Inpatient, day patient and two forms of outpatient CBT-E. In C. G. Fairburn (Ed.), Cognitive behavior therapy and eating disorders (pp. 231–244). Guilford Press.

Massa, M. (2026). Intensive CBT-E for eating disorders: Beyond the false dichotomy between structure and autonomy. Italian Journal of Eating Disorders and Obesity, 8, 47–51. https://doi.org/10.32044/ijedo.2026.08