Stress da minoranza e fattori di mantenimento nei disturbi dell’alimentazione: una riflessione sul modello transdiagnostico della CBT-E a partire da Brown et al.

19 Febbraio 2026

Marco Massa

Centro Terapeutico Villa del Principe, Genova, Italia

Il lavoro di Brown e colleghi sul protocollo PRIDE rappresenta un contributo innovativo e clinicamente rilevante per il trattamento dei disturbi dell’alimentazione nelle minoranze sessuali. In questo studio non controllato gli autori mostrano che un intervento che mantiene le procedure centrali della CBT-E e introduce strategie mirate alla riduzione dello stress da minoranza è fattibile, ben accettato e associato a miglioramenti clinicamente significativi nella psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e nel funzionamento psicosociale.

Data la natura di studio “case series” e l’assenza di una condizione di controllo, i risultati non consentono trarre conclusioni sull’efficacia del trattamento. Tuttavia, lo studio fornisce indicazioni preliminari importanti sulla plausibilità clinica del modello e sull’accettabilità di interventi che affrontano esplicitamente i processi legati allo stress da minoranza.

Al di là dell’interesse clinico, questo lavoro solleva tuttavia una questione teorica di particolare importanza: quale sia la modalità più coerente per incorporare ulteriori fattori di mantenimento mantenendo integro un trattamento transdiagnostico, guidato da un modello ben definito come la CBT-E.

Nel lavoro di Brown, il protocollo PRIDE viene descritto come un’integrazione tra CBT-E e SM-affirmative cognitive behavioural therapy. Questa formulazione è comprensibile sul piano descrittivo, ma pone un problema sul piano concettuale. La CBT-E è stata sviluppata come trattamento basato su un modello transdiagnostico che identifica specifici fattori di mantenimento della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e traduce tali processi in procedure terapeutiche mirate (Fairburn, 2008; Fairburn et al., 2009). La sua efficacia, replicabilità e disseminabilità nella pratica clinica dipendono in larga misura dalla chiarezza del modello e dalla fedeltà alla sua implementazione (Dalle Grave et al., 2013; Waller, 2009).

L’introduzione di tecniche derivate da modelli differenti, comporta il rischio di therapeutic drift, di eclettismo e di una progressiva perdita di specificità del modello. Questo rischio è sempre particolarmente rilevante nell’ambito delle terapie basate sull’evidenza come la CBT-E, nelle quali l’applicabilità nei contesti clinici di routine rappresenta un obiettivo centrale (Murphy et al., 2010).

Un tentativo di lettura alternativa dei dati presentati da Brown e colleghi, maggiormente coerente con il modello della CBT-E, mi pare possa essere tuttavia possibile.

La versione “broad” della CBT-E prevede l’attivazione di moduli aggiuntivi quando ulteriori fattori di mantenimento interferiscono con il cambiamento terapeutico; in particolare, bassa autostima nucleare, perfezionismo clinico, difficoltà interpersonali e intolleranza alle emozioni (Fairburn, 2008; Fairburn et al., 2009). Questi moduli – come è noto – non rappresentano l’integrazione di nuovi modelli psicoterapeutici, ma l’estensione del modello transdiagnostico sulla base dell’identificazione di ulteriori domini di mantenimento clinicamente rilevanti.

In questa prospettiva, i processi descritti nel modello del minority stress potrebbero essere concettualizzati come un ulteriore dominio di mantenimento che, in specifici sottogruppi di pazienti, contribuisce alla persistenza della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione.

Lo stigma interiorizzato, il concealment dell’orientamento sessuale, l’ipervigilanza rispetto al rifiuto e le pressioni appearance-based possono influenzare in modo significativo il sistema di autovalutazione del paziente. In particolare, tali fattori possono determinare un incremento della dipendenza del proprio sistema di autovalutazione dal peso corporeo e dalla forma corporea, e dal controllo dell’alimentazione, rinforzando la psicopatologia nucleare del disturbo dell’alimentazione. Inoltre, essi possono mantenere l’uso di strategie disfunzionali di regolazione emotiva (un altro fattore di mantenimento) e contribuire all’evitamento di contesti interpersonali rilevanti. In altre parole, sembrerebbero operare come fattori che interagiscono con i meccanismi centrali del modello CBT-E, anziché come processi indipendenti.

Concettualizzare lo stress da minoranza come un dominio di mantenimento potrebbe presentare diversi vantaggi.

In primo luogo, consentirebbe di preservare l’integrità teorica e procedurale della CBT-E, mantenendo il focus sui processi di cambiamento empiricamente validati. In secondo luogo, consente di integrare tali meccanismi nella formulazione personalizzata, elemento centrale per guidare il trattamento. In terzo luogo, manterrebbe livelli adeguati di standardizzazione e replicabilità, evitando la proliferazione di protocolli specifici per singole popolazioni.

Questa riconcettualizzazione sarebbe coerente con la strategia che ha guidato lo sviluppo della CBT-E: identificare nuovi fattori di mantenimento, verificarne empiricamente il ruolo e, solo successivamente, tradurli in procedure cliniche specifiche (Fairburn, 2008).

In questa prospettiva, i risultati del protocollo PRIDE possono essere interpretati come un primo supporto empirico alla possibilità di sviluppare e testare un modulo sullo stress da minoranza all’interno della broad form della CBT-E, da attivare solo quando tale dominio emerge come fattore di mantenimento clinicamente rilevante nella formulazione personalizzata (analogamente a quanto già si fa quando si opta per il passaggio dalla forma focalizzata a quella allargata della CBT-E).

Una tale evoluzione avrebbe implicazioni importanti sia sul piano clinico sia su quello della ricerca. Sul piano clinico, permetterebbe di aumentare l’aderenza del trattamento ai bisogni specifici di sottogruppi di pazienti, mantenendo al tempo stesso la sua applicabilità nei contesti di cura reali. Sul piano della ricerca, consentirebbe di testare se la riduzione dei processi legati allo stress da minoranza determina il miglioramento della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, in linea con un approccio focalizzato sui meccanismi di mantenimento del DA.

In conclusione, al lavoro di Brown e colleghi va il merito di aver suggerito l’esistenza di un dominio di mantenimento finora poco esplorato nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione. Concettualizzare lo stress da minoranza come modulo della CBT-E broad, anziché come integrazione tra modelli distinti, può rappresentare uno sviluppo coerente con l’architettura teorica del trattamento e con la sua natura transdiagnostica.

Riferimenti

Brown, T. A., Klimek-Johnson, P., Siegel, J. A., Convertino, A. D., Douglas, V. J., Pachankis, J. E., & Blashill, A. J. (2024). Promoting Resilience to Improve Disordered Eating (PRIDE): A case series of an eating disorder treatment for sexual minority individuals. International Journal of Eating Disorders, 57(3), 648–660. https://doi.org/10.1002/eat.24150

Dalle Grave, R., Calugi, S., Doll, H. A., & Fairburn, C. G. (2013). Enhanced cognitive behaviour therapy for adolescents with anorexia nervosa: An alternative to family therapy? Behaviour Research and Therapy, 51, R9–R12. https://doi.org/10.1016/j.brat.2012.09.008

Fairburn, C. G. (2008). Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.

Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A transdiagnostic theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509–528. https://doi.org/10.1016/S0005-7967(02)00088-8

Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O’Connor, M. E., Bohn, K., Hawker, D. M., Wales, J. A., & Palmer, R. L. (2009). Transdiagnostic cognitive behavior therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. American Journal of Psychiatry, 166, 311–319. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2008.08040608