Perché i pazienti interrompono la terapia per i disturbi dell’alimentazione: cosa possiamo imparare

Riccardo Dalle Grave

Uno dei problemi più rilevanti nel trattamento dei disturbi dell’alimentazione è l’interruzione prematura della terapia. Nonostante negli ultimi decenni siano stati sviluppati trattamenti psicologici efficaci, una quota significativa di pazienti interrompe il percorso terapeutico prima di ottenere un miglioramento clinicamente significativo. Questo fenomeno ha conseguenze importanti sia per i pazienti sia per i servizi clinici. I pazienti che interrompono il trattamento hanno in media risultati peggiori rispetto a quelli che lo completano e il dropout rappresenta anche uno spreco di risorse terapeutiche.

Un recente articolo di Tracey Wade e Ulrike Schmidt pubblicato sull’International Journal of Eating Disorders affronta questo problema proponendo una riflessione interessante. Le autrici suggeriscono che il modo più utile di affrontare il fenomeno non sia limitarsi a identificare i fattori che predicono l’interruzione della terapia, ma utilizzare ciò che sappiamo sul dropout per migliorare la capacità dei trattamenti di mantenere i pazienti in terapia.

Questo cambio di prospettiva è rilevante. L’interruzione del trattamento non dovrebbe essere interpretata esclusivamente come un problema di motivazione del paziente, ma anche come un segnale che invita a riflettere sulle caratteristiche dei trattamenti e sull’organizzazione dei servizi.

Le cinque categorie di interruzione del trattamento

Wade e Schmidt riportano che esistono cinque categorie di interruzione del trattamento.

1 Interruzione decisa dal paziente

L’interruzione della terapia da parte del paziente può dipendere da diverse ragioni. In primo luogo, la terapia può essere percepita come troppo impegnativa, soprattutto nei trattamenti cognitivo-comportamentali che richiedono cambiamenti precoci e compiti tra le sedute. In secondo luogo, la natura egosintonica dei disturbi dell’alimentazione può rendere difficile rinunciare agli aspetti del disturbo percepiti come utili, come il senso di controllo o la gestione delle emozioni, oltre alla paura dell’aumento di peso o alla forte identificazione con il disturbo.

Un’altra ragione è la percezione che il trattamento non risponda adeguatamente ai bisogni o alle preferenze del paziente. Infine, anche la qualità dell’alleanza terapeutica può influenzare la permanenza in terapia: una buona collaborazione sugli obiettivi e sui compiti del trattamento è associata a risultati migliori e a una maggiore probabilità di proseguire la terapia.

2 Interruzione decisa dal terapeuta per mancata risposta o scarso coinvolgimento

In alcuni casi è il terapeuta a interrompere il trattamento quando il paziente mostra comportamenti che interferiscono con la terapia, come ritardi frequenti, cancellazioni ripetute o il mancato svolgimento dei compiti terapeutici. Nella terapia cognitivo-comportamentale basata sull’esposizione e sulla prescrizione del cambiamento comportamentale (conosciuta come CBT-T, T = 10, sedute),  in cui al paziente questo viene valutato precocemente, generalmente entro la quarta seduta. Se il paziente non riesce a impegnarsi nel trattamento, si discute insieme se proseguire la terapia o rimandarla a un momento più opportuno. Questo approccio si basa sull’evidenza che il cambiamento precoce è tra i migliori predittori dell’esito del trattamento.

N.B. A differenza dalle CBT-T, la CBT-E è ideata per far sentire il paziente in controllo in tutte le fasi della terapia e dedica l’intero passo uno del trattamento a coinvolgerlo attivamente nella decisione del cambiamento (vedi articolo sul Journal of Eating Disorders).

3 Interruzione decisa dal terapeuta per remissione precoce

In alcuni casi, il trattamento viene interrotto prima del numero previsto di sedute perché il paziente e il terapeuta concordano che è stata raggiunta una remissione stabile. Questa situazione è relativamente rara e non è considerata una vera interruzione prematura.

4 Interruzione decisa dal terapeuta per peggioramento clinico

Talvolta la terapia ambulatoriale viene interrotta perché le condizioni del paziente peggiorano e richiedono un livello di cura più intensivo. Questo accade soprattutto nell’anoressia nervosa, quando il rischio medico aumenta e diventa necessario un ricovero ospedaliero o un trattamento più intensivo.

5 Interruzione per motivi logistici

Alcune interruzioni sono dovute a fattori esterni al trattamento, come trasferimenti, problemi di salute o cambiamenti nei servizi sanitari. In rari casi può verificarsi anche il decesso del paziente durante il trattamento. Queste situazioni dipendono da circostanze non controllabili dal paziente né dal terapeuta.

Perché i pazienti interrompono il trattamento?

Avere un disturbo dell’alimentazione

In generale, circa il 20% dei pazienti con un disturbo mentale interrompe la terapia prima del termine previsto. Nei trattamenti cognitivo-comportamentali il dropout medio è circa il 26%, mentre negli studi sulla CBT per i disturbi dell’alimentazione è intorno al 24%. Nella CBT-T per pazienti non sottopeso, il tasso di interruzione può arrivare al 39–42%, con interruzioni sia decise dal paziente sia dal terapeuta.

Nei trattamenti per l’anoressia nervosa i tassi di interruzione variano generalmente tra il 25% e il 44%. Nei pazienti adolescenti e giovani adulti il dropout è più basso, probabilmente grazie al maggiore coinvolgimento della famiglia.

Caratteristiche dei pazienti all’inizio del trattamento

Alcune caratteristiche presenti all’inizio della terapia sono state associate al rischio di dropout, anche se con risultati non sempre coerenti. Tra queste vi sono livelli più elevati di sintomi alimentari, maggiore restrizione dietetica, minore motivazione al cambiamento, età più avanzata, presenza di eventi traumatici, difficoltà nelle funzioni esecutive, comorbilità psicopatologica e minore autoefficacia.

Liste di attesa lunghe 

Le liste di attesa più lunghe prima dell’inizio della terapia sono associate a un rischio maggiore di interruzione prematura. In uno studio clinico, i tassi di dropout sono aumentati quando le liste d’attesa si sono allungate durante la pandemia di COVID-19 e sono diminuiti quando i tempi di attesa si sono ridotti, suggerendo che un’attesa prolungata può ridurre la motivazione dei pazienti a intraprendere o proseguire il trattamento.

Strategie per migliorare la permanenza in terapia

Wade e Schmidt suggeriscono alcune strategie che potrebbero contribuire a migliorare la permanenza in trattamento dei pazienti.

Attenzione durante la lista d’attesa

Alcuni studi suggeriscono che mantenere un contatto, anche minimo, con i pazienti mentre sono in lista d’attesa può migliorare l’avvio e la continuità del trattamento. Interventi brevi come una sessione informativa, materiali psicoeducativi, programmi di auto-aiuto guidato o interventi digitali possono aumentare significativamente la probabilità che i pazienti inizino e completino la terapia. Anche contatti molto semplici, come email informative o interventi automatizzati, sembrano avere un effetto positivo sull’ingaggio nel trattamento.

Cura multidisciplinare coordinata

Un approccio multidisciplinare, che integri la psicoterapia con altri interventi, come il supporto dietetico e il coordinamento tra diversi professionisti sanitari, può aumentare le probabilità che i pazienti completino il trattamento. Tuttavia, le evidenze in merito a questo aspetto sono ancora limitate e richiedono ulteriori studi. È inoltre importante che il supporto dietetico non sostituisca la psicoterapia, ma venga integrato con essa.

Interventi di supporto orientati al recovery

Alcuni interventi aggiuntivi, somministrati prima o durante la terapia, possono migliorare la permanenza nel trattamento. Programmi di supporto orientati al recovery, che includono materiali educativi, testimonianze di persone guarite o mentoring da parte di ex pazienti, possono aiutare a rafforzare la motivazione al cambiamento e a sviluppare un’identità meno legata al disturbo.

Possibilità di scelta nel trattamento

La ricerca in ambito di salute mentale suggerisce che offrire ai pazienti la possibilità di scegliere tra diverse opzioni terapeutiche può ridurre il rischio di interruzione del trattamento. Nei disturbi dell’alimentazione, questo tema è ancora poco studiato e vi è il timore che i pazienti possano preferire interventi che evitino il confronto con i sintomi centrali del disturbo. Tuttavia, una maggiore autonomia nella scelta del trattamento potrebbe aumentare la motivazione e meriterebbe ulteriori approfondimenti.

Monitoraggio regolare dei progressi con feedback

L’utilizzo di misure di esito somministrate regolarmente durante la terapia, accompagnate da feedback al paziente e al terapeuta, può aiutare a identificare precocemente eventuali difficoltà e a modificare il trattamento quando necessario. Nella psicoterapia generale questo approccio ha mostrato un piccolo effetto positivo sulla riduzione del dropout, ma nei disturbi dell’alimentazione le evidenze sono ancora limitate.

Personalizzazione del trattamento

La personalizzazione degli interventi psicologici è associata a esiti clinici migliori in diversi disturbi della salute mentale. Tuttavia, non è ancora chiaro se questo approccio riduca anche il rischio di interruzione nei disturbi dell’alimentazione. Alcuni pazienti riferiscono di interrompere la terapia perché ritengono che il trattamento non affronti problemi rilevanti per loro, come l’ansia, la depressione o le difficoltà scolastiche. Per questo motivo, una maggiore attenzione alla personalizzazione potrebbe essere utile.

Attenzione agli aspetti relazionali del trattamento

La qualità della relazione terapeutica è un elemento centrale per il successo della psicoterapia. La ricerca ha dimostrato che riconoscere e riparare eventuali rotture dell’alleanza terapeutica può migliorare gli esiti del trattamento. Nei disturbi dell’alimentazione questo tema è stato studiato poco e non esistono ancora ricerche che valutino direttamente il suo impatto sulla permanenza in terapia. Tuttavia, prestare maggiore attenzione alla relazione terapeutica potrebbe contribuire a ridurre il rischio di interruzione del trattamento.

Alcune criticità dell’articolo

Pur offrendo una riflessione stimolante, l’articolo presenta alcune limitazioni. In primo luogo, molte delle strategie proposte sono supportate da evidenze ancora limitate. Le stesse autrici riconoscono che, per molte delle soluzioni suggerite, sono pochi gli studi empirici o i risultati preliminari.

Inoltre, l’articolo è un Forum paper, cioè un contributo di discussione e proposta, anziché una revisione sistematica della letteratura. Le raccomandazioni presentate hanno quindi lo scopo principale di stimolare nuove linee di ricerca.

Un altro aspetto critico riguarda il rischio di attribuire un’importanza eccessiva ai fattori organizzativi o relazionali, senza considerare appieno le caratteristiche intrinseche dei disturbi dell’alimentazione, in particolare la natura egosintonica della psicopatologia. Questi disturbi sono infatti spesso caratterizzati da ambivalenza nei confronti del cambiamento e da un forte investimento identitario nei sintomi. È quindi probabile che una parte dell’interruzione prematura sia difficilmente evitabile.

L’articolo dedica inoltre poca attenzione alle strategie psicologiche, spesso poco implementate nella pratica clinica, che possono essere utilizzate per aumentare l’ingaggio del paziente nel trattamento.

Infine, alcune strategie proposte, come l’aumento della scelta terapeutica o l’elevata personalizzazione del trattamento, devono essere valutate con cautela. Nei disturbi dell’alimentazione, l’eccessiva flessibilità può ridurre l’aderenza ai principi terapeutici fondamentali e portare a una perdita di focus sui processi di mantenimento del disturbo.

Conclusioni

L’interruzione prematura della terapia nei disturbi dell’alimentazione rappresenta una sfida importante per clinici e ricercatori. L’articolo di Wade e Schmidt propone una prospettiva utile: invece di considerare il dropout soltanto come un problema del paziente, dovremmo utilizzarlo come fonte di informazioni per migliorare i trattamenti.

Comprendere perché i pazienti interrompono la terapia può aiutare a individuare punti critici nell’organizzazione dei servizi e nelle modalità di intervento. Migliorare la permanenza in trattamento richiederà probabilmente una combinazione di strategie che includano una gestione migliore delle liste d’attesa, l’impiego di interventi efficaci per aumentare l’ingaggio del paziente e una maggiore attenzione alla relazione terapeutica.

Affrontare il problema del dropout non significa soltanto ridurre le interruzioni della terapia. Significa soprattutto aumentare la probabilità che un numero maggiore di persone con disturbi dell’alimentazione completino il trattamento e raggiungano una reale guarigione.

Referenza

Wade, T. D., & Schmidt, U. (2026). Learning the Lessons of Premature Discontinuation of Eating Disorder Therapy: Informing Guidelines to Improve Retention. International Journal of Eating Disorders. https://doi.org/10.1002/eat.70060