Oltre il BMI: verso una nuova definizione di recupero fisico nei disturbi dell’alimentazione
Riccardo Dalle Grave
Negli ultimi decenni, il trattamento dei disturbi dell’alimentazione, in particolare dell’anoressia nervosa (AN) e dell’anoressia nervosa atipica, si è fondato su un presupposto apparentemente solido: il peso corporeo, e in particolare il BMI (Body Mass Index), rappresenta il principale indicatore del recupero fisico. Tuttavia, le evidenze più recenti suggeriscono che questo paradigma sia sempre più limitato e, in alcuni casi, fuorviante.
Un recente contributo scientifico pubblicato sull’International Journal of Eating Disorders evidenzia con chiarezza la necessità di superare un approccio esclusivamente basato sul BMI, proponendo l’identificazione di biomarcatori di recupero fisiologico come nuova frontiera clinica. Questo cambiamento di prospettiva ha implicazioni rilevanti per la pratica clinica quotidiana e per la definizione degli obiettivi terapeutici.
Il limite del BMI nella pratica clinica
Il BMI è stato storicamente utilizzato per definire la gravità della malnutrizione e per stabilire gli obiettivi di trattamento. Nell’anoressia nervosa classica, il raggiungimento di un BMI “normale” è associato a miglioramenti significativi di numerosi parametri clinici.
Tuttavia, questa metrica presenta limiti evidenti, soprattutto nei pazienti con anoressia nervosa atipica. In questi casi, gli individui possono presentare una perdita di peso significativa e gravi alterazioni fisiologiche, pur mantenendo un BMI nella norma o addirittura elevato. Ciò crea una discrepanza tra lo stato nutrizionale reale e l’indicatore utilizzato.
La conseguenza clinica è una notevole variabilità nelle decisioni terapeutiche: alcuni clinici raccomandano l’aumento di peso, altri la stabilizzazione, in assenza di criteri fisiologici condivisi. Questo scenario evidenzia l’urgente necessità di strumenti più precisi.
La fisiologia della malnutrizione: un sistema complesso
La malnutrizione nei disturbi dell’alimentazione non è semplicemente una questione di peso corporeo, ma coinvolge un’ampia gamma di sistemi fisiologici.
Durante la restrizione calorica, l’organismo attiva meccanismi adattativi profondi:
- riduzione del metabolismo basale
- alterazioni ormonali (riduzione della leptina, aumento della grelina)
- soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi
- aumento del cortisolo
- riduzione dell’IGF-1
- perdita di massa magra e densità ossea
Questi cambiamenti rappresentano una risposta evolutiva alla carenza energetica, ma comportano conseguenze cliniche rilevanti: amenorrea, osteopenia, alterazioni cardiovascolari e compromissione immunitaria.
È importante sottolineare che tali alterazioni sono presenti anche nei pazienti con anoressia atipica, spesso con la stessa gravità, nonostante un BMI normale.
Il recupero fisiologico non è uniforme
Uno degli aspetti più rilevanti emersi dalla letteratura è che il recupero fisiologico non avviene in modo uniforme tra i diversi sistemi corporei.
Ad esempio:
- i parametri cardiovascolari (frequenza cardiaca, pressione arteriosa) tendono a normalizzarsi rapidamente, spesso entro 7–10 giorni
- il sistema endocrino, in particolare l’asse gonadico, può richiedere mesi per il recupero completo
- la densità minerale ossea può impiegare anni per migliorare, e talvolta non torna completamente ai livelli premorbosi
Questo dato ha implicazioni fondamentali: il raggiungimento di un peso target non equivale necessariamente al recupero della salute fisiologica.
Il problema clinico: quando un paziente è “sufficientemente nutrito”?
Una delle domande più difficili nella pratica clinica è stabilire quando un paziente abbia raggiunto un livello di nutrizione adeguato.
Tradizionalmente, la risposta si basa su: BMI; andamento del peso; stabilità dei parametri vitali
Tuttavia, questi indicatori non riflettono necessariamente il recupero completo dei sistemi biologici. Di conseguenza, il rischio è duplice: (i) interrompere il trattamento troppo presto, con aumento del rischio di ricaduta; (ii) prolungare inutilmente il trattamento, con impatto negativo sull’aderenza
L’assenza di marker oggettivi del recupero fisiologico rappresenta quindi una delle principali lacune della medicina dei disturbi dell’alimentazione.
Verso i biomarcatori di recupero
La proposta emergente consiste nell’identificare biomarcatori in grado di indicare il recupero fisiologico con maggiore precisione rispetto al BMI.
Tra i candidati più promettenti troviamo:
- Ormoni metabolici e appetitivi: leptina (indicatore di massa grassa e bilancio energetico); grelina (regolazione dell’appetito). Livelli adeguati di leptina, ad esempio, sembrano predire meglio il mantenimento del peso rispetto al BM
- Ormoni endocrini: cortisolo; ormoni tiroidei; estrogeni/testosterone. Questi marker riflettono il recupero dell’asse ipotalamo-ipofisi.
- IGF-1: indicatore chiave dello stato anabolico e della ripresa della crescita e del metabolismo osseo.
- Marker ematologici: emoglobina; globuli bianchi; reticolociti. Riflettono il recupero della funzione midollare
- Marker ossei: osteocalcina; telopeptide C-terminale. Fondamentali per valutare il turnover osseo.
- Dispendio energetico a riposo: indicatore della normalizzazione del metabolismo.
Implicazioni per la pratica AIDAP
Per i professionisti che operano secondo il modello AIDAP (Associazione Italiana Disturbi dell’Alimentazione e del Peso), queste evidenze rafforzano alcuni principi già consolidati nel trattamento cognitivo-comportamentale migliorato (CBT-E), tra cui la necessità di una riabilitazione nutrizionale completa che non si limiti al recupero ponderale, l’importanza di personalizzare gli obiettivi di peso e il monitoraggio continuo dello stato clinico.
Allo stesso tempo, emergono nuove prospettive che invitano a un’evoluzione della pratica clinica. In primo luogo, diventa sempre più evidente la necessità di una maggiore integrazione medico-psicologica: il trattamento non può basarsi esclusivamente su indicatori comportamentali, ma dovrebbe includere una valutazione sistematica dei parametri biologici, in grado di riflettere il reale stato di recupero fisiologico.
Inoltre, si profila una ridefinizione degli obiettivi di trattamento. Non si tratta più soltanto di raggiungere un determinato valore di BMI, ma di orientarsi verso il conseguimento di indicatori fisiologici di salute, più rappresentativi del recupero complessivo dell’organismo. Questo cambiamento implica un passaggio da un modello standardizzato a uno realmente personalizzato.
Un ulteriore aspetto riguarda la prevenzione delle ricadute. Poiché il rischio di ricaduta è particolarmente elevato nelle prime settimane successive alla dimissione, la disponibilità di biomarcatori affidabili potrebbe consentire di identificare precocemente i pazienti più vulnerabili e modulare di conseguenza l’intensità del follow-up.
Il rapporto tra recupero fisico e psicologico
Un aspetto cruciale riguarda la relazione tra recupero fisiologico e miglioramento psicologico. Le evidenze disponibili indicano che il recupero fisico tende a precedere quello psicologico, mentre i sintomi cognitivi – come la preoccupazione per il peso e la forma del corpo o la rigidità cognitiva – mostrano un miglioramento più lento.
Questo disallineamento temporale ha importanti implicazioni cliniche. Un recupero fisiologico incompleto può infatti ostacolare il progresso psicoterapeutico, limitando la capacità del paziente di trarre pieno beneficio dagli interventi cognitivi e comportamentali. In questa prospettiva, la riabilitazione biologica non è soltanto un obiettivo medico, ma costituisce una base necessaria per il cambiamento cognitivo e la stabilizzazione a lungo termine.
Conclusioni: un cambio di paradigma necessario
Il superamento del BMI come unico indicatore di recupero rappresenta un cambiamento di paradigma nella cura dei disturbi dell’alimentazione. Non si tratta di abbandonare il peso corporeo come parametro clinico, ma di integrarlo in una visione più ampia e articolata della salute.
Per i professionisti, questo implica l’adozione di un approccio multidimensionale, in cui i dati fisiologici assumono un ruolo centrale nel guidare le decisioni cliniche e nella definizione degli obiettivi terapeutici. Significa anche rafforzare la personalizzazione del trattamento, adattandolo alle caratteristiche biologiche e cliniche di ciascun paziente.
In definitiva, la sfida dei prossimi anni sarà tradurre queste conoscenze in strumenti clinici concreti, validi e accessibili, capaci di migliorare gli esiti a lungo termine. È tempo, come sottolineato chiaramente dalla letteratura più recente, di andare davvero “oltre il BMI”.
Referenza
Uniacke, B., Steinglass, J., Calderon, P. D. S., Allam, A., Schebendach, J., Misra, M., Attia, E., & Walsh, B. T. (2026). Moving Beyond BMI: The Need for Biomarkers of Physiological Recovery in Anorexia Nervosa and Atypical Anorexia Nervosa. International Journal of Eating Disorders. https://doi.org/10.1002/eat.70095