La Triade dell’Atleta Femminile: cosa cambia con il Consensus Statement 2025

L’aggiornamento 2025 del Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement pubblicato in due articoli sulla rivista Sports Medicine rappresenta un passaggio fondamentale nella comprensione e nella gestione clinica della Female Athlete Triad (Triade dell’Atleta Femminile, una condizione che interessa in modo particolare le atlete ma che ha importanti ricadute anche sulla salute femminile in generale. Il documento integra le più recenti evidenze scientifiche con linee guida pratiche per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il ritorno allo sport, rafforzando la centralità della Triade come modello clinico basato su solide relazioni causali.

Cos’è la Female Athlete Triad

La Female Athlete Triad è definita come l’interazione dinamica tra tre componenti strettamente collegate:

• Deficit energetico

• Alterazioni della funzione riproduttiva

• Compromissione della salute ossea

Il consenso 2025 ribadisce che il deficit energetico rappresenta il fattore eziologico primario, capace di innescare una cascata di adattamenti fisiologici che coinvolgono il metabolismo, il sistema endocrino e l’apparato scheletrico. Questo deficit può derivare da restrizione alimentare intenzionale, disturbi dell’alimentazione, esercizio fisico eccessivo, alimentazione inadeguata o dalla combinazione di più fattori, anche in assenza di una diagnosi formale di disturbo alimentare.

Dal concetto di “bassa disponibilità energetica” al deficit energetico

Una delle principali novità introdotte nel 2025 è il superamento dell’uso rigido del termine “bassa disponibilità energetica” come unico criterio descrittivo. Il consenso propone il termine più ampio di deficit energetico, riconoscendo che la disponibilità energetica è difficile da misurare con precisione nella pratica clinica e che non esiste una soglia universale al di sotto della quale compaiono le alterazioni della Triade.

Il deficit energetico viene quindi valutato attraverso un approccio multidimensionale che include indicatori clinici, antropometrici, comportamentali e biologici, come la perdita di peso, il BMI basso o il BMI percentile per età, i comportamenti alimentari disfunzionali e le alterazioni ormonali.

Il ruolo centrale della compensazione metabolica

Un concetto chiave del consenso 2025 è quello di compensazione metabolica, che descrive gli adattamenti fisiologici di risparmio energetico messi in atto dall’organismo in risposta a un apporto energetico insufficiente. Tra questi adattamenti rientrano:

• riduzione del metabolismo basale

• diminuzione di ormoni come triiodotironina (T3), leptina e IGF-1

• aumento della grelina

Un aspetto clinicamente rilevante è che tali adattamenti possono verificarsi anche in condizioni di stabilità del peso corporeo, rendendo fuorviante un monitoraggio basato esclusivamente sul peso corporeo. Per questo motivo, il consenso sottolinea l’importanza di valutazioni seriali nel tempo e di un’interpretazione clinica integrata.

Funzione riproduttiva: oltre la presenza delle mestruazioni

Il modello 2025 amplia il continuum della funzione riproduttiva includendo non solo la presenza o l’assenza delle mestruazioni, ma anche la qualità della funzione ovarica, l’ovulazione e l’esposizione agli ormoni sessuali. Le evidenze dimostrano che il ritorno delle mestruazioni dopo un periodo di amenorrea non coincide necessariamente con un recupero endocrino completo.

Molte atlete, pur riprendendo a menstruare, presentano cicli anovulatori o una riduzione persistente degli estrogeni, con possibili conseguenze sulla salute ossea. Viene inoltre formalizzato il termine oligo-amenorrea ipotalamica funzionale, sottolineando la necessità di una diagnosi differenziale accurata, soprattutto in presenza di iperandrogenismo.

Salute ossea e lesioni da stress osseo

Un aggiornamento di particolare rilievo riguarda la salute ossea. Oltre alla riduzione della densità minerale ossea, il consenso 2025 include formalmente le lesioni da stress osseo nell’ambito dello spettro della Triade. Queste lesioni rappresentano spesso una manifestazione clinica precoce del deficit energetico e dell’ipoestrogenismo e sono associate a un elevato rischio di recidiva e di interruzione dell’attività sportiva.

Il documento evidenzia che il recupero della salute ossea è lento e incerto. Studi di intervento mostrano che, anche dopo periodi prolungati di rialimentazione e recupero ponderale, il miglioramento della densità minerale ossea non è garantito, soprattutto se il danno si verifica durante le fasi critiche di acquisizione del picco di massa ossea.

Figura. Il modello aggiornato 2025 della Triade dell’atleta femminile in età adulta (De Souza et al. 2025. Sports Med. 2025. doi: 10.1007/s40279-025-02333-z; http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

 

Nota: I tre componenti interrelati della Triade dell’Atleta Femminile sono lo stato energetico, la funzione riproduttiva e la salute ossea. La Triade dell’Atleta Femminile ha origine dall’esposizione a diversi gradi di deficit energetico, con o senza comportamenti alimentari disfunzionali o disturbi dell’alimentazione, con esiti patologici primari a carico dei sistemi riproduttivo e scheletrico. Le frecce bidirezionali separate indicano le diverse velocità di induzione e di recupero per ciascun esito patologico. La mancanza di dati a supporto della possibilità di un recupero completo della salute ossea è indicata dal simbolo “?”. L’ipoestrogenemia cronica, conseguente alla soppressione della funzione riproduttiva indotta dal deficit energetico, influisce indipendentemente sulla salute ossea. Gli aggiornamenti includono una revisione della terminologia relativa allo stato energetico, utilizzando il termine deficit energetico al posto di disponibilità energetica. Le lesioni da stress osseo sono ora incluse nello spettro della salute ossea.

 

Tabella. Triade dell’Atleta Femminile – Criteri Clinici (Adulte) (De Souza et al. 2025. Sports Med. 2025. doi: 10.1007/s40279-025-02333-z; http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

	SANO	SUBCLINICO	PATOLOGICO
STATO ENERGETICO	Stato energetico adeguato TUTTI i seguenti: • Nessuna evidenza di comportamenti alimentari disfunzionali • Peso stabile (±1 kg/die) e peso ≥90% dell’atteso¹ • BMI ≥18,5 kg/m² • EA ≥45 kcal·kg FFM⁻¹·die⁻¹ • Nessuna compensazione metabolica (rapporto RMR normale; TT₃ nei limiti) • Altri indicatori ormonali nella norma²	Deficit energetico lieve/moderato con o senza comportamenti alimentari disfunzionali UNO O PIÙ dei seguenti: • Comportamenti alimentari disfunzionali • Perdita di peso moderata¹ o peso 85–<90% dell’atteso² • BMI 17,5–<18,5 kg/m² • EA <45 kcal·kg FFM⁻¹·die⁻¹ • Compensazione metabolica (↓RMR³, ↓TT₃⁴) • Altri indicatori ormonali di deficit⁵	Deficit energetico severo con disturbo dell’alimentazione o disturbo clinico UNO O PIÙ dei seguenti: • Disturbo dell’alimentazione associato a deficit energetico severo • Perdita ≥10% in ≤6 mesi o ≥5% in ≤1 mese¹ • Peso <85% dell’atteso² • BMI <17,5 kg/m² • EA <45 kcal·kg FFM⁻¹·die⁻¹ con peggioramento progressivo • Marcata compensazione metabolica (rapporto RMR basso; TT₃ basso⁴) • Altri indicatori ormonali di deficit⁵
FUNZIONE RIPRODUTTIVA	Eumenorrea ovulatoria TUTTI i seguenti: • Menarca <14 anni • Evidenza di ovulazione • Cicli regolari 21–35 giorni • Adeguata esposizione agli steroidi ovarici¹	Alterazioni mestruali subcliniche UNO O PIÙ dei seguenti: • Menarca 14–<15 anni • Difetti della fase luteale e/o anovulazione • 6–9 cicli/anno o cicli >36–41 giorni • Ridotta esposizione agli steroidi ovarici¹	Alterazioni mestruali cliniche UNO O PIÙ dei seguenti: • Amenorrea primaria (menarca ≥15 anni) • Amenorrea ipotalamica funzionale (>90 giorni) • Oligomenorrea ipotalamica funzionale (<6 cicli/anno; 42–90 giorni) • Soppressione dell’esposizione agli steroidi ovarici¹
SALUTE OSSEA	Densità minerale ossea normale • Z-score ≥ −1,0 in qualsiasi sede¹ • Z-score ≥ −2,0 in qualsiasi sede²	Bassa densità minerale ossea o lesione da stress osseo a basso rischio UNO O PIÙ dei seguenti: • Z-score < −1,0 e > −2,0 • Z-score ≤ −2,0 • Lesione da stress osseo a basso rischio³	Osteoporosi o lesione da stress osseo ad alto rischio o ricorrente UNO O PIÙ dei seguenti: • Z-score ≤ −2,0 con fattori di rischio secondari¹ • Lesione da stress osseo attuale o pregressa (1 ad alto rischio o ≥2 a basso rischio²)

Note

¹ Peso riferito all’ultima mestruazione con cicli regolari (21–35 giorni) o al peso corporeo ideale stimato.
² Se disponibili: IGF-1, leptina e grelina nei limiti di riferimento.
³ Dipendente dall’equazione di stima del metabolismo basale.
⁴ TT₃ basso secondo i range di riferimento con TSH e T₄ normali o quasi normali.
⁵ Se disponibili: IGF-1 e/o leptina ridotti e/o grelina aumentata.

Un focus specifico sulle atlete adolescenti

Uno dei contributi più rilevanti del consenso 2025 è l’introduzione di un modello specifico per le atlete adolescenti. In questa fase dello sviluppo, il deficit energetico può interferire con la crescita, la maturazione puberale, il raggiungimento del menarca e l’acquisizione di massa ossea.

Ritardi puberali, amenorrea primaria o secondaria e ridotta acquisizione ossea possono avere conseguenze a lungo termine sulla salute scheletrica e riproduttiva. Per questo motivo, il consenso enfatizza l’importanza della prevenzione precoce, dello screening sistematico e di interventi tempestivi, adeguati all’età e allo stadio di sviluppo.

Screening e diagnosi: l’importanza dell’identificazione precoce

Il consenso raccomanda che tutte le atlete siano valutate per i fattori di rischio della Triade, idealmente durante la visita di idoneità sportiva (Preparticipation Physical Evaluation). Lo screening dovrebbe includere la valutazione dei comportamenti alimentari, della funzione mestruale e della storia di fratture o lesioni ossee.

I questionari validati possono rappresentare strumenti utili per identificare il rischio, ma non sostituiscono una valutazione clinica completa. Il documento sottolinea l’importanza di un approccio prudente e contestualizzato, soprattutto nei giovani.

Disturbi dell’alimentazione e approccio multidisciplinare

Ampio spazio è dedicato ai disturbi dell’alimentazione e ai comportamenti alimentari disfunzionali, riconosciuti come fattori centrali nello sviluppo e nel mantenimento della Triade. Il consenso chiarisce che le atlete possono presentare qualsiasi disturbo dell’alimentazione, indipendentemente dal peso corporeo, inclusa l’anoressia atipica.

La gestione clinica deve essere multidisciplinare, coinvolgendo il medico, il dietista (preferibilmente con competenze sportive) e il professionista della salute mentale con esperienza nei disturbi dell’alimentazione. L’obiettivo non è solo il recupero della performance, ma anche la tutela della salute fisica e psicologica a lungo termine.

Ritorno allo sport: la salute prima della performance

Le decisioni relative al ritorno allo sport devono basarsi su una valutazione cumulativa del rischio, considerando la gravità del deficit energetico, la presenza di disturbi dell’alimentazione, lo stato mestruale, la salute ossea e l’aderenza al trattamento. Il consenso ribadisce che la priorità non è la prestazione atletica, ma la salute globale dell’atleta.

Conclusioni

Il Consensus Statement 2025 fornisce una cornice aggiornata, coerente e basata su solide evidenze per comprendere e gestire la Female Athlete Triad. L’integrazione tra modello scientifico e linee guida cliniche rafforza l’importanza della prevenzione, della diagnosi precoce e di un approccio multidisciplinare, ponendo al centro la salute e il benessere dell’atleta nel breve e nel lungo termine.

Bibliografia

De Souza MJ, Williams NI, Misra M, Nattiv A, Joy E, Barrack M, et al. 2025 Update to the Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement Part 1: State of the Science and Introduction of a New Adolescent Model. Sports Med. 2025. doi: 10.1007/s40279-025-02333-z.

Williams NI, De Souza MJ, Misra M, Nattiv A, Joy E, Barrack M, et al. 2025 Update to the Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement Part 2: Clinical Guidelines for Screening, Diagnosis, Treatment, and Return to Play for Adolescents and Adults. Sports Med. 2025. doi: 10.1007/s40279-025-02332-0.

 

Tabella riassuntiva delle linee guida cliniche basate sulle evidenze (Triade dell’Atleta Femminile) (Adattata da Williams  et al. Sports Med. 2025. doi: 10.1007/s40279-025-02332-0; http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)

AREA	AFFERMAZIONE BASATA SULLE EVIDENZE	LIVELLO DI EVIDENZA
Screening e diagnosi del deficit energetico	Le misure del deficit energetico sono più utili se ottenute serialmente nello stesso individuo e allo stesso momento della giornata.	B
Screening e diagnosi del deficit energetico	Il deficit energetico è meglio documentato tramite riduzioni seriali di peso, % del peso atteso, BMI, percentile del BMI per età (adolescenti), disponibilità energetica, comportamenti di restrizione alimentare e segni di compensazione metabolica.	B
Screening e diagnosi del deficit energetico	Se disponibile un solo punto temporale, peso <85% dell’atteso, BMI <17,5 kg/m², EA molto <45 kcal/kg FFM/die, BMI per età <5° percentile o RMR/TT3 bassi indicano alto rischio.	B
Atteggiamenti e comportamenti alimentari	Le misure psicometriche degli atteggiamenti alimentari sono indicatori indiretti di deficit energetico.	B
Atteggiamenti e comportamenti alimentari	Esercizio compulsivo, digiuno intermittente o apporto insufficiente sono associati a deficit energetico.	C
Screening Triade e DA/DE	Tutte le atlete dovrebbero essere sottoposte a screening dei fattori di rischio della Triade; la PPE è uno strumento efficace.	B
Screening Triade e DA/DE	In caso di sospetto DA/DE è raccomandata una valutazione multidisciplinare.	B
Screening Triade e DA/DE	OSFED, inclusa l’anoressia nervosa atipica, può comportare gravi conseguenze anche senza basso peso.	A
Screening Triade e DA/DE	Le atlete possono presentare qualsiasi tipo di disturbo dell’alimentazione a qualsiasi peso.	A
Trattamento DA/DE	Il trattamento dei DA nelle atlete deve affrontare fattori specifici dello sport.	B
Trattamento DA/DE	Le cure standard per i disturbi dell’alimentazione sono appropriate anche per le atlete.	B
Funzione riproduttiva	Il deficit energetico può coesistere con iperandrogenemia.	B
Funzione riproduttiva	L’inibizione ipotalamica può attenuare i sintomi dell’iperandrogenismo.	B
Funzione riproduttiva	Il recupero riproduttivo dovrebbe includere cicli <36 giorni e aumento degli steroidi ovarici.	A
Funzione riproduttiva	Un aumento dell’introito energetico di 300–600 kcal/die può avviare il recupero.	B
Salute ossea	La densità minerale ossea dovrebbe essere valutata con DXA.	A
Salute ossea	È raccomandato invertire il deficit energetico per migliorare il BMD.	B
Salute ossea	È raccomandato un approccio multidisciplinare.	A
Salute ossea	Si raccomanda di ottimizzare il calcio e la vitamina D.	B
Salute ossea	La terapia non farmacologica dovrebbe proseguire per 6–12 mesi.	C
Ritorno allo sport	Più fattori di rischio aumentano il rischio di BSI.	B
Ritorno allo sport	Il punteggio CRA è predittivo del rischio di BSI.	B
Ritorno allo sport	Segni di compensazione metabolica richiedono almeno idoneità con riserva.	C
Ritorno allo sport	Le atlete negli sport lean hanno rischio maggiore.	B
Ritorno allo sport	BSI ad alto grado MRI ritardano il ritorno allo sport.	B
Ritorno allo sport	BSI in sedi ad alto rischio comportano maggiori complicanze.	B
Ritorno allo sport	Adolescenti in sport ad alto rischio sono più vulnerabili durante la crescita.	B

Abbreviazioni

BMI = indice di massa corporea;
EA = disponibilità energetica;
DA/DE = disturbi dell’alimentazione / comportamenti alimentari disfunzionali;
RMR = metabolismo basale;
T3 = triiodotironina;
IGF-1 = fattore di crescita insulino-simile 1;
FFM = massa magra;
OSFED = disturbo dell’alimentazione o della nutrizione specificato;
BMD = densità minerale ossea;
DXA = assorbimetria a raggi X a doppia energia;
BSI = lesione da stress osseo;
CRA = Clinical Risk Assessment;
MRI = risonanza magnetica.