Disturbi dell’alimentazione gravi e di lunga durata: lunga durata non significa irreversibilità
Riccardo Dalle Grave
Per molti anni, alcune forme di anoressia nervosa e di altri disturbi dell’alimentazione, caratterizzate da lunga durata, ripetuti trattamenti e significativa compromissione clinica, sono state definite severe and enduring eating disorders (SEED), o severe and enduring anorexia nervosa (SE-AN).
Queste espressioni hanno avuto il merito di richiamare l’attenzione su un gruppo di pazienti con bisogni complessi. Tuttavia, hanno anche sollevato una questione importante: definire un disturbo come “enduring”, cioè persistente, può favorire l’idea che ulteriori trattamenti orientati alla remissione siano poco utili o addirittura destinati a fallire.
Una recente revisione sistematica pubblicata sul Journal of Eating Disorders propone una prospettiva diversa. Gli autori preferiscono parlare di “longstanding and severe eating disorders”, cioè disturbi dell’alimentazione gravi e di lunga durata, una formulazione che descrive la gravità e la persistenza senza implicare che la condizione sia irreversibile.
Che cosa ha valutato la revisione?
La revisione ha aggiornato le evidenze disponibili sugli interventi per adulti con disturbi dell’alimentazione gravi e di lunga durata, includendo studi pubblicati dal 2019 in poi.
Sono stati analizzati 17 studi empirici principali, oltre a 8 case report o case series. La maggior parte riguardava persone con anoressia nervosa, prevalentemente donne, spesso con una lunga storia di disturbo dell’alimentazione, numerosi trattamenti precedenti e frequenti comorbilità psichiatriche.
La qualità complessiva delle evidenze rimane limitata: soltanto due studi erano randomizzati e gran parte dei dati proveniva da studi osservazionali condotti nella pratica clinica reale. Nonostante ciò, emerge un quadro piuttosto coerente.
Il dato più importante: la durata del disturbo non predice necessariamente un esito sfavorevole
Uno dei risultati più rilevanti è che la durata del disturbo non è risultata un predittore consistente della risposta al trattamento.
In diversi studi, pazienti con una storia di disturbo dell’alimentazione molto lunga hanno ottenuto miglioramenti clinici significativi in termini di peso, psicopatologia alimentare, sintomi psicologici e funzionamento.
Al contrario, il fattore più costantemente associato a migliori risultati nel follow-up è il raggiungimento di un BMI salutare alla dimissione.
Questo dato mette in discussione l’idea che, dopo molti anni di disturbo dell’alimentazione, sia inevitabile ridurre gli obiettivi terapeutici o rinunciare a perseguire la remissione.
Quali trattamenti sembrano più promettenti?
Il segnale più consistente di beneficio è stato osservato nei programmi intensivi e integrati che combinano:
- recupero ponderale sostanziale o completo;
- trattamento psicologico specialistico;
- intervento multidisciplinare;
- continuità tra diversi livelli di cura, per esempio ricovero, day hospital e trattamento ambulatoriale.
Questi percorsi sono stati associati a miglioramenti del BMI, della psicopatologia alimentare, della sintomatologia generale, del funzionamento e, quando valutata, anche della qualità della vita.
Un elemento particolarmente importante è proprio la continuità del trattamento dopo la fase intensiva. I dati suggeriscono infatti che un miglioramento ottenuto durante il ricovero non sia sufficiente: la fase successiva alla dimissione rappresenta un periodo critico e richiede un supporto strutturato.
Il ruolo della CBT-E intensiva
Tra i programmi esaminati nella revisione, particolare attenzione viene data ai percorsi di CBT-E intensiva integrata, sviluppati in Italia presso Villa Garda e poi utilizzati anche in Inghilterra, attraverso ricovero, day hospital e trattamento ambulatoriale.
Negli studi italiani di Villa Garda, questi programmi hanno mostrato elevati tassi di conclusione del trattamento e miglioramenti significativi del peso, della psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione e del funzionamento psicosociale.
Nel campione più ampio, che comprendeva oltre 400 pazienti con anoressia nervosa, oltre l’80% aveva raggiunto un BMI pari o superiore a 18,5 kg/m² alla fine del trattamento e oltre il 60% soddisfaceva i criteri di risposta completa. Una parte significativa dei risultati si manteneva anche nel follow-up.
Anche uno studio britannico che ha confrontato diversi percorsi assistenziali ha riportato risultati favorevoli nei pazienti trattati con un modello CBT-E integrato rispetto a percorsi meno continuativi. Gli autori della revisione sottolineano però correttamente che questi dati derivano da studi non randomizzati e devono quindi essere interpretati con prudenza.
Il trattamento ambulatoriale da solo può non essere sufficiente
Un altro risultato importante riguarda i trattamenti ambulatoriali standard. Nei pazienti con una storia lunga e grave, i miglioramenti osservati sono stati generalmente modesti e, in alcuni studi, una quota molto elevata di pazienti ha successivamente richiesto un trattamento più intensivo.
In uno studio condotto presso i servizi sanitari britannici, oltre l’80% dei pazienti con una forma grave e di lunga durata ha avuto bisogno di passare a un trattamento diurno o ospedaliero durante il follow-up. Questo suggerisce che mantenere un paziente troppo a lungo a un livello di cura insufficientemente intensivo potrebbe non essere utile.
E i trattamenti digitali, farmacologici e di neuromodulazione?
La revisione ha analizzato anche gli interventi digitali, farmacologici e di neuromodulazione.
Un grande studio randomizzato su un intervento digitale a bassa intensità, utilizzato dopo un trattamento intensivo, non ha mostrato benefici aggiuntivi significativi per il peso, la psicopatologia alimentare, la depressione, l’ansia o la qualità della vita. L’aderenza, inoltre, era bassa.
I trattamenti farmacologici, inclusi alcuni studi preliminari sulla ketamina, sono ancora supportati da evidenze molto limitate.
Anche le tecniche di neuromodulazione, come rTMS, deep TMS e neurofeedback, hanno prodotto risultati interessanti soprattutto su depressione e ansia, ma effetti meno consistenti sulla psicopatologia alimentare e sul recupero ponderale.
Gli interventi neurochirurgici, come la deep brain stimulation, rimangono sperimentali.
Non è necessario scegliere tra recupero ponderale e qualità della vita
Un altro messaggio importante della revisione riguarda una falsa contrapposizione che talvolta emerge nel trattamento dei casi più complessi: da una parte il recupero ponderale, dall’altra il miglioramento della qualità della vita. I dati disponibili suggeriscono, invece, che queste dimensioni possano procedere insieme.
Il recupero nutrizionale può contribuire a migliorare il funzionamento cognitivo, la regolazione emotiva, il funzionamento sociale e la possibilità di impegnarsi attivamente nel trattamento.
Per questo motivo, il recupero ponderale e il miglioramento della qualità della vita non dovrebbero essere considerati obiettivi alternativi.
Che cosa cambia nella pratica clinica?
La revisione suggerisce alcune indicazioni molto rilevanti.
Prima di tutto, la lunga durata del disturbo non dovrebbe essere considerata un criterio per concludere che ulteriori trattamenti siano inutili.
In secondo luogo, quando un trattamento ambulatoriale non produce progressi significativi, dovrebbe essere presa in considerazione un’intensificazione del livello di cura.
Infine, la dimissione da un trattamento intensivo dovrebbe essere pianificata in modo da favorire non solo la stabilizzazione medica, ma anche un adeguato recupero nutrizionale e la continuità psicologica nel tempo.
Un cambiamento di prospettiva
Il messaggio complessivo della revisione è chiaro: anche le persone con disturbi dell’alimentazione gravi e di lunga durata possono migliorare in modo significativo.
Le evidenze più promettenti riguardano programmi intensivi, multidisciplinari, integrati e orientati al pieno recupero nutrizionale, con continuità del trattamento anche dopo la fase intensiva.
La durata del disturbo dell’alimentazione, da sola, non sembra essere il fattore più utile per prevedere la prognosi.
Questo invita a sostituire una visione basata sulla “cronicità” con una domanda diversa: non tanto “da quanto tempo questa persona è malata?”, ma “ha avuto accesso a un trattamento sufficientemente efficace, intensivo e continuativo da permettere un reale cambiamento?”
La revisione rappresenta quindi un importante invito a contrastare il pessimismo terapeutico e a mantenere, anche nei casi più complessi, una prospettiva orientata alla possibilità di recupero e di guarigione.
Referenza
Ayton, A., Kumar, A., Downs, J., Boniface, S., & Treasure, J. (2026). Treatment interventions for longstanding and severe eating disorders: an updated systematic review and narrative synthesis. Journal of Eating Disorders. https://doi.org/10.1186/s40337-026-01722-7