Anoressia nervosa: 150 anni di teorie tra frammentazione, crisi e possibilità di integrazione: Una critica necessaria, ma incompleta

Riccardo Dalle Grave

Negli ultimi anni si è diffusa una narrazione sempre più pessimistica sull’anoressia nervosa: una patologia antica, resistente, frammentata teoricamente e quasi impermeabile al trattamento. L’articolo Anorexia Nervosa: 150 years of critical theory di Bryant e colleghi si inserisce pienamente in questo clima, offrendo una ricostruzione ampia e sofisticata della storia concettuale del disturbo e mettendo in luce i limiti dei modelli teorici che si sono succeduti nel tempo.

Questo lavoro ha un grande merito: mostrare come l’anoressia nervosa non sia mai stata spiegata in modo lineare o cumulativo, ma attraverso paradigmi spesso in competizione, profondamente influenzati dal contesto culturale e ideologico di ciascuna epoca. Tuttavia, proprio mentre denuncia la frammentazione teorica e la scarsa efficacia dei trattamenti, l’articolo rischia di restituire un quadro eccessivamente cupo del presente clinico, trascurando alcuni sviluppi recenti che meritano maggiore attenzione.

Questo articolo nasce quindi da una doppia esigenza: da un lato, valorizzare la ricostruzione storica proposta da Bryant et al.; dall’altro, interrogare criticamente ciò che viene lasciato ai margini, soprattutto quando riguarda interventi che, pur imperfetti, stanno mostrando risultati promettenti anche nei casi gravi, negli adolescenti e nelle forme di lunga durata. L’obiettivo non è difendere un modello specifico, ma evitare che la critica teorica finisca per oscurare anche ciò che sta funzionando.

Principali teorie dell’anoressia nervosa: una panoramica storica

Digiuno e significato: prima della diagnosi

Molto prima che l’anoressia nervosa diventasse un disturbo di salute mentale, il digiuno volontario era carico di significati simbolici. Nell’antichità e nel Medioevo, il rifiuto del cibo non veniva automaticamente associato a malattia. Al contrario, era spesso interpretato come pratica di purificazione, disciplina morale o ascesi spirituale.

In particolare, nella tradizione cristiana medievale, il digiuno estremo praticato da alcune donne – le cosiddette sante digiunatrici – assumeva una funzione ambivalente. Da un lato, era celebrato come segno di santità; dall’altro, rappresentava una forma di resistenza silenziosa ai ruoli sociali femminili, fondati su matrimonio, maternità e obbedienza. Il corpo diventava uno spazio di controllo e di significato in un contesto che offriva pochissime alternative di autonomia.

Questa dimensione storica è cruciale: mostra come il rifiuto del cibo non sia un comportamento intrinsecamente patologico, ma un atto che assume significato all’interno di specifici sistemi simbolici e culturali.

La nascita della diagnosi e l’ombra dell’isteria

Tra il XVII e il XIX secolo, il digiuno prolungato inizia a essere osservato attraverso una lente medica. Medici come Richard Morton parlano di “consunzione nervosa”, attribuendo la perdita di peso a fattori emotivi, pur in assenza di cause organiche. Tuttavia, il confine tra morale, volontà e patologia resta sfumato.

Con William Gull ed Ernest-Charles Lasègue nasce il termine “anorexia nervosa”. Pur riconoscendo la dimensione psicologica del disturbo, entrambi lo collocano nel paradigma dell’isteria, fortemente connotato dal punto di vista di genere. L’anoressia viene associata quasi esclusivamente alle giovani donne e interpretata come espressione di debolezza, perversione o disturbo del carattere.

Questa eredità pesa ancora oggi. La tensione tra corpo e mente, scelta e costrizione, controllo e perdita di controllo attraversa tutta la storia successiva del disturbo.

Psicoanalisi e costruzione del Sé

Con la psicoanalisi, l’anoressia viene reinterpretata come espressione di conflitti intrapsichici profondi. Freud la collega alla fase orale e alla sessualità, leggendo il rifiuto del cibo come ritiro della libido. Sebbene oggi queste formulazioni appaiano riduttive, esse aprono la strada a una comprensione dell’anoressia come disturbo dello sviluppo del Sé.

Le correnti successive – relazioni oggettuali, ego psychology, self-psychology – spostano il focus dall’atto del non mangiare alla funzione che esso svolge nella vita psichica. L’anoressia nervosa diventa una strategia di controllo, coesione e difesa in presenza di un’identità fragile o frammentata.

In questa prospettiva, il corpo non è il nemico, ma il luogo in cui si tenta di ristabilire un senso di ordine e padronanza.

Hilde Bruch e il senso di inefficacia

Hilde Bruch rappresenta una svolta fondamentale. Rifiutando le spiegazioni simboliche eccessivamente astratte, Bruch mette al centro l’esperienza soggettiva della persona con anoressia nervosa. Secondo la sua prospettiva, il nucleo del disturbo è un profondo senso di inefficacia personale e una difficoltà a riconoscere i segnali interni di fame, emozione e bisogno.

Queste difficoltà deriverebbero da relazioni precoci poco sintonizzate, in cui il bambino non impara a fidarsi delle proprie sensazioni corporee. L’anoressia diventa così un tentativo di costruire un’identità basata sul controllo e sull’autodisciplina, anziché sul desiderio.

L’importanza di Bruch sta nell’aver spostato l’attenzione dal comportamento alimentare al significato che esso assume nella costruzione del Sé.

Famiglia, attaccamento e sistemi

Negli anni Cinquanta e Sessanta, l’attenzione si sposta sul contesto relazionale. Le teorie sistemiche descrivono l’anoressia nervosa come sintomo di dinamiche familiari caratterizzate da ipercoinvolgimento, rigidità e difficoltà nella gestione del conflitto. Il disturbo dell’alimentazione diventa il fulcro attorno a cui si organizza l’equilibrio familiare.

Parallelamente, la teoria dell’attaccamento offre una cornice evolutiva più ampia. Relazioni precoci incoerenti o intrusive possono compromettere lo sviluppo della regolazione emotiva. Il controllo del cibo diventa allora una strategia per gestire emozioni intense e paure di abbandono.

Queste teorie hanno influenzato profondamente il trattamento, in particolare con la diffusione della Family-Based Treatment. Tuttavia, negli adulti, in particolare, i risultati rimangono limitati.

I modelli cognitivi comportamentali: da causa a mantenimento

Con l’ascesa della psicologia cognitiva, l’anoressia nervosa viene concettualizzata come disturbo mantenuto da credenze disfunzionali sul peso, sulla forma e sul controllo dell’alimentazione. La valutazione di sé dipende dalla capacità di restringere l’alimentazione e controllare il peso e la forma del corpo. La restrizione viene rinforzata perché produce un senso temporaneo di valore e sicurezza.

I modelli successivi, come il Cognitive Interpersonal Maintenance Model, integrano fattori emotivi e interpersonali e descrivono l’anoressia come un sistema autorinforzante.

Tuttavia, uno dei punti critici evidenziati da Bryant et al. è che molte delle distorsioni cognitive osservate potrebbero essere conseguenze della malnutrizione, più che cause originarie del disturbo.

Emozioni, identità e “sé perduto”

Un filone più recente pone al centro la regolazione emotiva. In questa prospettiva, l’anoressia nervosa funziona come strategia di riduzione dell’intensità affettiva. Fame, ritualità e controllo producono una sorta di anestesia emotiva che protegge da stati interni percepiti come ingestibili.

Alcuni autori parlano di “sé emotivo perduto”: una difficoltà profonda a riconoscere e utilizzare le emozioni come guide per l’azione. L’anoressia nervosa offre una struttura identitaria alternativa, rigida ma prevedibile, che sostituisce un senso di sé fragile.

Femminismo, cultura ed evoluzione

Le teorie femministe sottolineano il ruolo delle pressioni culturali e delle norme di genere. In una società che valorizza il controllo e la magrezza, il corpo femminile diventa un campo di battaglia simbolico. L’anoressia nervosa può essere letta sia come conformismo estremo, sia come forma di resistenza.

Le teorie evoluzionistiche, invece, interpretano alcuni aspetti del disturbo come l’attivazione patologica di meccanismi adattivi antichi, legati alla carestia e alla sopravvivenza.

Il nodo contemporaneo: trattamenti e integrazione

Arriviamo così al presente. Bryant e colleghi descrivono l’anoressia nervosa come un disturbo biopsicosociale, ma sottolineano come tale definizione resti spesso vuota, priva di un modello realmente integrato. La critica è fondata, ma incompleta.

Ciò che manca in modo evidente è una discussione approfondita sugli sviluppi più recenti dei trattamenti intensivi, come la CBT-E intensiva e altri trattamenti intensivi. Negli ultimi quindici anni, questo approccio è stato applicato in setting ambulatoriali, intensivi e residenziali, mostrando risultati incoraggianti anche nei casi gravi, di lunga durata, negli adolescenti e nel mondo reale, al di fuori dei trial altamente selezionati.

Questi dati non contraddicono la tesi della complessità dell’anoressia nervosa, ma suggeriscono che l’integrazione non è solo un obiettivo futuro: in alcuni contesti è già parzialmente in atto. Ignorare questi sviluppi rischia di restituire un’immagine più fallimentare di quanto il campo stia effettivamente mostrando.

Conclusione: oltre la frammentazione, senza cancellare ciò che funziona

Dopo 150 anni di teorie, Anorexia Nervosa: 150 years of critical theory arriva a una conclusione implicita ma potente: il campo dell’anoressia nervosa è in crisi. Tuttavia, il modo in cui questa crisi viene raccontata rischia di diventare parte del problema. La frammentazione teorica viene descritta con precisione storica e raffinatezza concettuale, ma il presente clinico viene restituito come se fosse un deserto terapeutico, privo di reali segnali di efficacia. Ed è qui che il discorso si fa non solo incompleto, ma anche fuorviante.

In questo senso, il lavoro rischia di rimanere intrappolato nello stesso problema che denuncia: riconoscere la crisi dei modelli attuali senza riuscire a superarla. L’invocazione di una “nuova integrazione” appare più un auspicio epistemologico che un programma di ricerca concreto. Mancano indicazioni chiare su come le diverse dimensioni – biologica, psicologica, relazionale e culturale – potrebbero dialogare senza che una torni a dominare sulle altre, com’è avvenuto ciclicamente nella storia della disciplina.

Un secondo limite riguarda il posizionamento implicito degli autori. Sebbene il lavoro includa una dichiarazione di riflessività, l’articolo rimane fortemente radicato in una prospettiva accademica. Le voci dei clinici e delle persone con esperienza diretta della cura dell’anoressia nervosa, pur richiamate concettualmente, non entrano davvero nel tessuto teorico come fonti di conoscenza autonome. Questo è particolarmente rilevante se si considera che molte delle critiche più radicali ai modelli esistenti provengono proprio da chi ha cura e ha vissuto il disturbo e ha sperimentato i limiti dei trattamenti standard praticati in contesti accademici di ricerca.

L’assenza di una discussione sulla CBT-E intensiva o di altre forme di terapia intensiva non è una semplice dimenticanza. È una rimozione significativa. In un articolo che pretende di offrire una mappa critica del campo, ignorare uno degli approcci più studiati, applicati e valutati nel mondo reale equivale a costruire una diagnosi del presente basata su dati selettivi. La CBT-E intensiva non è un esperimento marginale né una reliquia teorica degli anni Novanta: oggi è una delle poche modalità di trattamento che hanno mostrato risultati consistenti anche nei casi gravi, negli adolescenti e nelle forme di lunga durata, al di fuori dei contesti sperimentali ideali.

Scegliere di non confrontarsi con questi dati produce un effetto preciso: rafforza una narrazione di fallimento generalizzato che non distingue tra ciò che non ha funzionato e ciò che, pur con limiti evidenti, sta funzionando per una parte non trascurabile delle persone. In questo modo, la critica ai modelli psicologici diventa indistinta, e finisce per colpire anche interventi che hanno dimostrato una capacità di evoluzione clinica che molte cornici teoriche “critiche” non hanno mai messo alla prova nella pratica.

C’è qualcosa di profondamente problematico in questa posizione. Da un lato si denuncia – giustamente – la distanza tra teoria e clinica; dall’altro si evita accuratamente di entrare nel terreno più scomodo, quello in cui la clinica produce risultati che non si allineano perfettamente con la narrazione di crisi. È una critica che guarda indietro con lucidità, ma guarda il presente con un filtro ideologico che privilegia il fallimento come prova della necessità di nuove teorie, invece che interrogarsi su perché alcuni interventi stiano funzionando nonostante l’assenza di una teoria unificante.

Il rischio è chiaro: trasformare la complessità in un alibi. Se tutto è frammentato, se nessun modello è adeguato, allora nessun modello deve davvero rispondere dei suoi risultati. Ma questa posizione, per quanto epistemologicamente elegante, è clinicamente sterile. Le persone con anoressia nervosa non vivono dentro i paradigmi teorici: vivono dentro servizi, trattamenti, ricoveri, programmi intensivi. E alcuni di questi, oggi, producono esiti migliori di quanto lasci intendere l’articolo.

Questo non significa sostenere che la CBT-E intensiva o altri trattamenti intensivi siano la risposta definitiva, né che i suoi limiti vadano ignorati. Al contrario: proprio perché è uno degli approcci più utilizzati e studiati, dovrebbe essere al centro di una discussione critica seria, non ai margini. Ometterla significa rinunciare a una parte essenziale del dibattito: quella che mette in tensione teoria e risultati, modelli e realtà clinica, aspirazioni epistemologiche e vite concrete.

Se l’obiettivo dichiarato dell’articolo è stimolare una nuova fase di riflessione e innovazione, allora questa omissione rappresenta una contraddizione interna. Non si può invocare una riformulazione radicale del campo evitando il confronto con le poche evidenze del mondo reale che mostrano che qualcosa, oggi, sta funzionando. Una critica che non distingue tra fallimento teorico e progresso clinico rischia di produrre immobilismo, non cambiamento.

In definitiva, Anorexia Nervosa: 150 years of critical theory è un testo importante, ma incompleto. Racconta molto bene perché il campo è in difficoltà, ma meno bene dove il campo sta andando. E soprattutto evita di affrontare una domanda che non può più essere elusa: siamo disposti a mettere davvero alla prova le nostre critiche confrontandole con i dati del mondo reale, o preferiamo una crisi teorica permanente che ci sollevi dal dover riconoscere ciò che funziona, anche quando non rientra perfettamente nella nostra cornice concettuale?

Finché questa domanda resterà senza risposta, il rischio è che la critica resti brillante sul piano intellettuale, ma irrilevante per chi, dell’anoressia nervosa, continua a pagarne il prezzo più alto.

Bibliografia essenziale

Bryant, E., Touyz, S., Oldershaw, A., Treasure, J., & Maguire, S. (2026). Anorexia nervosa: 150 years of critical theory. Journal of Eating Disorders. https://doi.org/10.1186/s40337-026-01528-7

Calugi S, Cattaneo G, Chimini M, Dalle Grave A, Conti M, Dalle Grave R. Predictors of Intensive Enhanced Cognitive Behavioral Therapy for Anorexia Nervosa. Prospective Cohort Study. Int J Eat Disord. 2025;58(8):1513–22. doi: 10.1002/eat.24455.