Ripensare l’obesità: un’analisi critica del framework EASO tra innovazione clinica, medicalizzazione e stigma

Riccardo Dalle Grave

Responsabile scientifico AIDAP

L’European Association for the Study of Obesity (EASO) ha pubblicato un nuovo framework per la diagnosi, la stadiazione e la gestione dell’obesità negli adulti, al fine di allinearsi meglio al concetto di obesità come malattia cronica basata sull’eccesso di tessuto adiposo (Busetto et al., 2024).

Attraverso un Delphi process strutturato in tre cicli di votazione tra 29 esperti internazionali, sono state formulate 28 dichiarazioni condivise che definiscono un approccio clinico basato su due componenti principali:

• Componente antropometrica, che include indice di massa corporea (BMI) e rapporto circonferenza vita/altezza (WtHR).
• Componente clinica, che valuta le complicazioni mediche, funzionali e psicologiche legate all’eccesso adiposo.

Principi fondamentali

Secondo il framework EASO, l’obesità è una malattia multifattoriale, cronica, recidivante e non trasmissibile, caratterizzata da un accumulo anomalo e/o eccessivo di grasso corporeo, che comporta rischi significativi per la salute.

Una persona è considerata affetta da obesità se soddisfa uno dei seguenti criteri:

• BMI ≥ 30, oppure
• BMI ≥ 25 e WtHR ≥ 0,5, con complicazioni mediche, funzionali o psicologiche

Un’innovazione centrale del framework EASO è l’abbandono dell’uso esclusivo del BMI, integrando la valutazione della distribuzione e funzione del tessuto adiposo. In particolare, viene evidenziato come l’accumulo di grasso viscerale (addominale) rappresenti un fattore di rischio importante per complicanze cardiometaboliche, anche in soggetti con BMI inferiori alla soglia standard per l’obesità.

Il framework si ispira anche all’Edmonton Obesity Staging System (Sharma & Kushner, 2009), che considera la gravità delle complicanze legate all’obesità, incluse disfunzioni mediche, funzionali e psicologiche. L’obesità va intesa come un continuum, da condizioni asintomatiche a situazioni disabilitanti e va valutata secondo la gravità delle sue complicanze cliniche, funzionali e mentali.

Questo approccio consente piani di trattamento personalizzati, in linea con la gestione di altre malattie croniche, ponendo l’accento sugli esiti di salute a lungo termine piuttosto che sulla sola perdita di peso.

Per quanto riguarda il trattamento, il framework EASO raccomanda un approccio multidisciplinare a lungo termine, che comprenda modifiche comportamentali (terapia nutrizionale, attività fisica, riduzione dello stress, miglioramento del sonno), supporto psicologico, farmacoterapia e, se indicato, chirurgia bariatrica. Le decisioni terapeutiche devono basarsi su una valutazione clinica completa, non solo su misure antropometriche. Per tale motivo le terapie devono essere personalizzate e adattate agli obiettivi clinici, non solo al BMI. Viene ribadita l’importanza di obiettivi terapeutici realistici: non solo perdita di peso, ma anche qualità della vita, benessere mentale e funzionalità fisica/sociale.

In sintesi, le innovazioni principali del framework EASO sono l’introduzione del WtHR come parametro chiave, l’inclusione di pazienti con BMI < 30 ma con evidenti complicanze cliniche e il superamento della “inerzia terapeutica” con un modello che prevede intensificazione del trattamento in caso di inefficacia iniziale.

Criticità 

Scarsa rappresentanza di psicologi, specialisti nei disturbi dell’alimentazione e gruppi di advocacy

Il framework EASO è stato principalmente sviluppato da professionisti in endocrinologia, medicina interna e nutrizione, con una rappresentanza limitata di psicologi, specialisti nei disturbi dell’alimentazione e gruppi di advocacy per i pazienti non supportati dall’EASO. Questo squilibrio disciplinare potrebbe dar luogo a un paradigma clinico che affronta in modo insufficiente la complessità psicologica, non riesce a rilevare disturbi dell’alimentazione concomitanti — in particolare nelle persone con peso elevato — ed esclude contributi eterogenei derivanti dall’esperienza vissuta. Tali omissioni risultano particolarmente preoccupanti alla luce del crescente riconoscimento della sovrapposizione tra obesità e disturbi dell’alimentazione (Dalle Grave et al., 2024).

Stigma e patologizzazione dei corpi di taglia più grande

Nonostante l’obiettivo di promuovere una comprensione clinica più sfumata dell’obesità e di ridurre lo stigma del peso, il framework EASO rafforza involontariamente l’equivalenza tra obesità e malattia, ancorandola sistematicamente a valutazioni mediche, funzionali e psicologiche. Questo approccio rischia di radicare ulteriormente lo stigma del peso per diverse ragioni:

• Patologizzazione universale: etichettare l’obesità come malattia “a prescindere” dallo stato di salute individuale può rendere invisibili le persone in sovrappeso in buona salute, che pur non avendo disfunzioni mediche o psicologiche vengono comunque considerate malate.
• Validazione istituzionale dei pregiudizi: in assenza di un esame critico della stigmatizzazione sistemica (nel sistema sanitario, nell’istruzione o nei media), l’etichetta di malattia, anche se non causata dalla responsabilità della persona e mascherata da preoccupazioni per la salute, può legittimare atteggiamenti discriminatori.
• Esclusione tramite criteri antropometrici: limitare screening, trattamenti e percorsi diagnostici a chi soddisfa specifici cut-off antropometrici invia il messaggio implicito che un corpo con un peso elevato sia sempre “anormale” o “a rischio”, anche in assenza di sintomi.
• Creazione di un senso di impotenza: trattare le normali variazioni del peso e della forma del corpo come intrinsecamente patologiche può generare un senso di impotenza in chi percepisce di non avere controllo sul proprio peso.
• Rinforzo dell’essenzialismo: definire il peso corporeo elevato come condizione medica fissa può favorire una visione essenzialista—considerando le persone con obesità come fondamentalmente diverse dagli altri. Ciò approfondisce le divisioni sociali e rispecchia lo stigma spesso rivolto alle persone con malattie mentali.

In sintesi, nel tentativo di contrastare lo stigma, il framework potrebbe paradossalmente rafforzarlo—spostando il bias dal giudizio morale alla diagnosi clinica.

Assenza di un approccio veramente intersezionale

Il framework non affronta il modo in cui fattori sociali, culturali ed economici influenzano sia l’insorgenza che la gestione dell’obesità. Ad esempio:

• Persone povere, migranti, donne e soggetti LGBTQIA+ possono essere più vulnerabili allo stigma del peso, e allo stesso tempo avere minore accesso a trattamenti o supporto psicologico adeguato.
• L’assenza di una discussione su fattori strutturali e ambientali (es. obesogenic environments, povertà alimentare) riduce l’obesità a un fenomeno individuale, nonostante venga definita “multifattoriale”.

Integrazione problematica con i disturbi dell’alimentazione

Il documento include solo en passant lo screening per sintomi depressivi e disturbi dell’alimentazione, ma non affronta la complessa relazione tra obesità e disturbi dell’alimentazione. In particolare:

• Il disturbo da binge-eating molto diffuso tra persone con obesità, richiede un trattamento specifico che non coincide necessariamente con quello per l’obesità (Dalle Grave et al., 2024).
• Trattare il peso come problema primario può aggravare il disturbo dell’alimentazione sottostante, rafforzando il ciclo “restrizione – perdita di controllo – colpa – ricaduta”.
• Un framework realmente integrato dovrebbe proporre linee guida differenziate per i soggetti in cui il disturbo dell’alimentazione è la componente primaria.

Scontro implicito con approcci che promuovono la salute senza la perdita di peso

Il modello presentato si pone in tensione profonda con i principi dei modelli che promuovono la salute attraverso comportamenti e non attraverso modificazioni del peso corporeo. Pur cercando di superare la dittatura del BMI, il nuovo approccio:

• Introduce altri criteri rigidi (come il WtHR), che diventano nuove soglie di accesso a diagnosi e trattamento.
• Continua a porre la perdita di peso come obiettivo centrale, anche se declinata in forma “personalizzata”.
• Non riconosce la validità di esperienze soggettive di benessere, e si limita alla misurazione clinica degli “impairments”.

Questo approccio rischia di escludere le persone con peso elevato in buona salute da una piena cittadinanza sanitaria e sociale, confermando l’idea che non si può essere sani e con peso elevato allo stesso tempo.

Possibili derive farmacologiche e conflitti d’interesse

Il documento apre esplicitamente all’uso di farmaci per l’obesità anche in soggetti con BMI ≥ 25 (sovrappeso), se accompagnato da complicazioni. Questa estensione delle indicazioni farmacologiche, insieme alla dichiarata presenza di conflitti di interesse degli autori del framework EASO 2024 con aziende farmaceutiche, solleva interrogativi etici.  Si rischia di spostare il focus terapeutico dalla cura alla medicalizzazione sistematica, anche in assenza di chiari benefici a lungo termine.

Conclusione

Il framework EASO 2024 rappresenta un avanzamento significativo nella comprensione e nella gestione clinica dell’obesità, grazie all’adozione di un modello più articolato, centrato sulla persona e attento alla complessità della condizione. Tuttavia, la sua impostazione marcatamente clinico-patologizzante rischia di alimentare nuove forme di stigma legate al peso, trascurare le dimensioni psicologiche, sociali e culturali dell’obesità, e rafforzare una medicalizzazione unidimensionale delle persone con un peso elevato.

Per massimizzarne l’efficacia, sarà quindi fondamentale favorire un maggiore coinvolgimento di professionalità eterogenee e una più stretta integrazione con i modelli di trattamento dei disturbi dell’alimentazione con i movimenti che promuovono la diversità corporea e la giustizia sanitaria. Solo un approccio autenticamente multidimensionale e privo di stigma potrà garantire cure efficaci, etiche e sostenibili per tutte le persone affette da obesità.

Referenze

Busetto, L., Dicker, D., Frühbeck, G., Halford, J. C. G., Sbraccia, P., Yumuk, V., & Goossens, G. H. (2024). A new framework for the diagnosis, staging and management of obesity in adults. Nature Medicine. https://doi.org/10.1038/s41591-024-03095-3

Dalle Grave, R., Sartirana, M. & Calugi, S.. 2024. Cognitive behavior therapy for binge eating disorder. Switzerland AG: Springer Cham. https://link.springer.com/book/9783031714559

Sharma, A. M., & Kushner, R. F. (2009). A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes (Lond), 33(3), 289–295. https://doi.org/10.1038/ijo.2009.2