Obesità: definizioni a confronto tra salute, scienza e società

Riccardo Dalle Grave

L’obesità è tra le sfide sociosanitarie più complesse del nostro tempo. Ma cos’è esattamente l’obesità? Una malattia? Una conseguenza di sistemi alimentari tossici? Una questione di numeri? Oppure un costrutto sociale carico di stigma che colpevolizza le persone per il loro peso elevato?
Negli ultimi anni, si sono delineati tre approcci principali e radicalmente diversi per definire e affrontare l’obesità:

  1. Health at Every Size (HAES): un movimento critico verso la medicalizzazione e lo stigma del peso.
  2. Obesity Framework dell’European Association for the Study of Obesity (EASO) (Busetto et al., 2024): un modello medico personalizzato e multidimensionale.
  3. Lancet Commission (Rubino et al. 2025): una definizione con specifici criteri diagnostici dell’obesità.

Questo articolo mette a confronto i tre approcci, analizzandone potenzialità, criticità e implicazioni.

Health at Every Size (HAES): salute oltre il peso

L’HAES è un approccio di sanità pubblica che sostiene il diritto alla salute per tutte le persone, indipendentemente dalla taglia corporea. Promuove l’eliminazione dello stigma verso i corpi grandi e si oppone ai bias legati al peso. Secondo i sostenitori, la salute dipende soprattutto dai comportamenti salutari (come alimentazione e movimento), che possono essere adottati a prescindere dal peso corporeo. Le tradizionali diete dimagranti, affermano, non producono risultati stabili né benefici certi sulla salute.

Origini e sviluppo del movimento

L’approccio Health at Every Size (HAES) nasce negli Stati Uniti negli anni Sessanta come reazione alle prime ondate di cultura della dieta e di idealizzazione della magrezza. Nel 1967, Lew Louderback pubblica l’articolo “More People Should Be Fat!”, un testo provocatorio che denuncia gli effetti fisici e psicologici delle diete restrittive. Questo articolo ispira Bill Fabrey, che nel 1969 fonda la National Association to Aid Fat Americans (oggi National Association to Advance Fat Acceptance). La NAAFA promuove l’accettazione dei corpi taglie più grandi e rifiuta il termine “obesità”, ritenuto stigmatizzante.

Negli anni Ottanta e Novanta, HAES si arricchisce di contributi accademici. Autori come Bob Schwartz e Molly Groger introducono l’idea dell’alimentazione intuitiva, mentre William Bennett e Janet Polivy parlano di “peso naturale”, suggerendo che ogni individuo ha un peso corporeo fisiologico al quale tende naturalmente.

Principi fondamentali

Il paradigma HAES propone una visione radicalmente alternativa alla medicalizzazione dell’obesità e adotta una reazione critica agli standard culturali dominanti di bellezza e magrezza. HAES rifiuta l’uso dell’indice di massa corporea (BMI) e dello stato ponderale come indicatori della salute e di malattia. Al contrario, questo approccio mira a supportare le persone di tutte le taglie nel trovare modi compassionevoli per prendersi cura di sé, indipendentemente dalla dimensione corporea. I suoi principi ruotano attorno all’inclusività, al rispetto della diversità corporea e alla salute come concetto olistico.

L’attenzione è rivolta principalmente alla salute e al benessere, piuttosto che al peso, e promuove comportamenti salutari sia fisici che mentali attraverso cinque principi:

  1. Inclusività del peso
  2. Promozione della salute
  3. Cura rispettosa
  4. Alimentazione per il benessere
  5. Movimento per migliorare la vita

L’HAES sostiene che le persone possono essere in salute a qualsiasi taglia, promuovendo:

  • Comportamenti salutari (attività fisica, alimentazione intuitiva)
  • Rispetto per la diversità corporea e lotta allo stigma e ai pregiudizi contro le persone con peso elevato

Una descrizione dettagliata dei principi dell’HEAS può essere trovata presso il sito dell’Association for Size Diversity and Health.

Punti di forza

  • Riduzione dello stigma: HAES mette al centro la dignità e il rispetto delle persone con peso elevato, contrastando pregiudizi clinici diffusi.
  • Benessere psicologico: L’approccio riduce ansia, senso di colpa e disturbi dell’alimentazione legati alla pressione sociale sulla magrezza e sulla perdita di peso.
  • Focus sui comportamenti: Invece di promuovere la perdita di peso come fine ultimo, incoraggia l’adozione di uno stile di vita salutare a prescindere dal peso.

Criticità

  • Negligenza dei rischi per la salute: non sempre distingue tra adiposità non patologica e clinica.
  • Rifiuto dell’evidenza epidemiologica: alcuni esponenti radicali negano qualsiasi relazione tra obesità, malattie croniche e mortalità.
  • Marginalità clinica: HAES è poco considerato nelle linee guida ufficiali, e può scontrarsi con le pratiche mediche convenzionali.
Obesity Framework dell’European Association for the Study of Obesity (EASO)

Nel 2024, l’EASO  ha pubblicato su Nature Medicine un nuovo modello per la diagnosi, la stadiazione e la gestione dell’obesità (Busetto et al., 2024), che rappresenta un cambiamento significativo nell’approccio alla diagnosi, alla classificazione e alla gestione dell’obesità negli adulti. Il modello si ispira all’ Edmonton Obesity Staging System (EOSS) (Sharma & Kushner, 2009), ma lo aggiorna, includendo una guida al trattamento centrata sul paziente.

Definizione

L’obesità, secondo la definizione dell’EASO Framework, è una malattia multifattoriale, cronica, recidivante e non trasmissibile, caratterizzata da un accumulo anomalo e/o eccessivo di grasso corporeo che rappresenta un rischio per la salute. Il modello va oltre la semplice misurazione del BMI.

Diagnosi dell’obesità

La diagnosi di obesità si basa due componenti:

  1. Componente antropometrica: BMI e rapporto circonferenza vita/altezza (WtHR).
  2. Componente clinica: analizza gli effetti attuali e potenziali dell’accumulo adiposo sulla salute, considerando aspetti medici, funzionali e psicologici.

Una a persona ha la malattia obesità quando ha un BMI ≥30 oppure un BMI ≥ 25  e WtHR ≥ 0,5 più compromissioni o complicazioni di tipo medico, funzionale o psicologico.

Classificazione (staging) dell’obesità

E’ proposta una stratificazione del rischio basata sull’impatto clinico dell’obesità, piuttosto che esclusivamente su parametri antropometrici. Questo consente di personalizzare gli interventi terapeutici in base alla gravità e alle specifiche esigenze del paziente.

Obiettivi terapeutici personalizzati

Il trattamento dell’obesità dovrebbe mirare non solo alla riduzione del peso, ma anche al miglioramento della qualità della vita, del benessere mentale, della funzionalità fisica e della partecipazione sociale. Gli obiettivi devono essere concordati con il paziente e adattati nel tempo in base alla risposta al trattamento .

Il framework incoraggia un trattamento multidisciplinare che può includere modificazionie dello stile di vita, supporto psicologico, interventi farmacologici e, se necessario, chirurgia bariatrica. La scelta dell’intervento dovrebbe basarsi su una valutazione completa del paziente e non solo su criteri antropometrici.

Punti di forza

  • Approccio clinico comprensivo: valuta la gravità dell’obesità attraverso impatto medico, funzionale e psicologico.
  • Trattamento mirato centrato sul paziente: guida i professionisti a scegliere interventi appropriati (dieta, farmaci, chirurgia) in base allo stadio della malattia.
  • Integrazione con le politiche sanitarie europee: rende più solido l’accesso a cure e rimborsi per pazienti con obesità.

Criticità

  • Dipendenza da risorse cliniche avanzate: non sempre disponibile in contesti con limitate risorse sanitarie.
  • Persistente focus medico: sebbene più sofisticato del semplice BMI, resta ancorato a una visione prevalentemente bio-medica dell’obesità, con rischio di trascurare i fattori sociali e culturali.
  • Rischio di medicalizzazione eccessiva dell’obesità se non bilanciato da considerazioni psicosociali e ambientali: tutte le persone con un BMI ≥30 oppure un BMI ≥ 25 e rapporto circonferenza vita/altezza (WtHR) ≥ 0,5 più compromissioni o complicazioni di tipo medico, funzionale o psicologico secondo questo framework sono malate, anche se non hanno ancora danni organici, funzionali e psicologici per la loro adiposità.
Lancet Commission 

Definizioni

Nell’articolo pubblicato su The Lancet Diabetes & Endocrinology, la Lancet Commission propone una ridefinizione clinica dell’obesità basata non sul BMI, ma sull’effetto patologico dell’adiposità sull’organismo umano (Rubino et al., 2025). Queste sono le definizioni proposte:

  • Obesità: è una condizione caratterizzata da eccesso di adiposità, con o senza alterazioni nella distribuzione dei depositi di grasso o cambiamenti funzionali nel tessuto adiposo. La presenza di eccesso di adiposità può essere raggiunta attraverso uno dei seguenti quattro criteri:
    1. BMI ≥ 30 più una misura antropometrica elevata (ad esempio, circonferenza vita ≥ 102 cm per gli uomini e ≥ 88 cm per le donne; rapporto vita-fianchi > 0,90 per gli uomini e > 0,85 per le donne; rapporto vita-altezza > 0,5)
    2. Due misure antropometriche elevate indipendentemente dal BMI
    3. Misurazione diretta del grasso corporeo, come una scansione DEXA
    4. BMI ≥ 40
  • Obesità preclinica: Uno stato di eccesso di adiposità in cui la funzione di altri tessuti e organi rimane intatta, ma è associato a un aumentato rischio di sviluppare obesità clinica e altre malattie croniche non trasmissibili, come diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari, alcuni tumori e disturbi della salute mentale.
  • Obesità clinica: Una malattia cronica dovuta solo all’obesità, caratterizzata da segni e sintomi di disfunzione degli organi in corso e/o ridotta capacità di svolgere attività quotidiane (ad esempio, fare il bagno, vestirsi, usare il bagno, mantenere la continenza o mangiare). Le persone che vivono con obesità clinica hanno una ridotta funzionalità dei tessuti o degli organi a causa dell’obesità, come ad esempio:
    • Dispnea causata dagli effetti dell’obesità sul cuore o sui polmoni.
    • Un insieme di anomalie metaboliche.
    • Dolore al ginocchio o all’anca con rigidità articolare e ridotto raggio di movimento.
    • Disfunzione di altri organi, inclusi reni, vie aeree superiori, sistema nervoso, urinario e riproduttivo.

Punti di forza

  • Precisione clinica: Sposta il focus dalle misure corporee agli effetti patologici dell’adiposità, personalizzando la diagnosi.
  • Distinzione concettuale utile: Il concetto di obesità preclinica (fattore di rischio) permette un’intercettazione precoce del rischio di malattia.
  • De-stigmatizzazione: Riconosce che non tutte le persone con BMI ≥ 30 sono malate.

Criticità

  • Difficile implementazione clinica: Richiede strumenti e formazione per rilevare alterazioni tissutali o organiche in modo standardizzato.
  • Ambiguità interpretativa: La distinzione tra obesità clinica e preclinica può generare incertezze nei percorsi terapeutici.
  • Rischio di eccessiva medicalizzazione preventiva, con impatto sull’accesso a farmaci e trattamenti.
Verso una definizione integrata?

Il confronto tra questi tre paradigmi evidenzia tensioni profonde, ma anche, alla luce delle rispettive focalizzazioni, i punti di forza e i limiti di ciascuno (vedi Tabella). Tale analisi apre possibilità di dialogo utili sia a livello sociale che clinico.

Approccio Focalizzazione Punti chiave Limiti
HAES Benessere e inclusività Contrasto allo stigma, promozione della salute mentale Potenziale sottovalutazione dei rischi e dei danni clinici
EASO Framework Trattamento personalizzato Guida clinica e stadiazione clinica Rischio di eccessiva medicalizzazione
Lancet Commision Effetti clinici dell’adiposità Distinzione tra obesità clinica e preclinica Complessità diagnostica

Una strategia efficace per affrontare l’obesità potrebbe includere:

  • La centralità della persona (come in HAES).
  • La valutazione funzionale e clinica accurata (come nel framework EASO e nella Lancet Commission).
  • Il riconoscimento dei determinanti sociali e ambientali, come suggerito dalla Lancet Commission on the Global Syndemic of Obesity, Undernutrition and Climate Change (Swinburn et al., 2019). La Commissione ha posto in evidenza l’interconnessione tra tre pandemie globali – obesità, denutrizione e cambiamento climatico – descrivendole come una sindemia, ovvero un insieme di condizioni patologiche che interagiscono sinergicamente aggravando l’impatto complessivo sulla salute. La Commissione sottolinea come tali pandemie condividano determinanti strutturali comuni, riconducibili a disfunzioni sistemiche nei settori dell’alimentazione, della mobilità, della pianificazione urbana e dell’uso del suolo, richiedendo pertanto interventi coordinati e multisettoriali.
Conclusioni

Definire l’obesità non è un atto neutro. Ogni definizione influenza la diagnosi, l’accesso alle cure, le politiche pubbliche e il benessere psicologico. Un linguaggio più preciso, inclusivo e rispettoso è cruciale per costruire una società più equa e sana. L’integrazione dei diversi approcci può rappresentare una via per superare i limiti di ciascun paradigma, promuovendo un sistema sanitario e culturale più giusto, efficace e umano.

Referenze

Busetto, L., Dicker, D., Frühbeck, G., Halford, J. C. G., Sbraccia, P., Yumuk, V., & Goossens, G. H. (2024). A new framework for the diagnosis, staging and management of obesity in adults. Nature Medicine. https://doi.org/10.1038/s41591-024-03095-3

Louderback, L. (1967). More people should be fat. Saturday Evening Post, 240, 10–12.

Health at Every Size® principles.  https://asdah.org/haes/

Rubino, F., Cummings, D. E., Eckel, R. H., Cohen, R. V., Wilding, J. P. H., Brown, W. A., Stanford, F. C., Batterham, R. L., Farooqi, I. S., Farpour-Lambert, N. J., le Roux, C. W., Sattar, N., Baur, L. A., Morrison, K. M., Misra, A., Kadowaki, T., Tham, K. W., Sumithran, P., Garvey, W. T.,…Mingrone, G. (2025). Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. The Lancet Diabetes & Endocrinology. https://doi.org/10.1016/s2213-8587(24)00316-4

Sharma, A. M., & Kushner, R. F. (2009). A proposed clinical staging system for obesity. International Journal of Obesity, 33(3), 289–295. https://doi.org/10.1038/ijo.2009.2

Swinburn, B. A., Kraak, V. I., Allender, S., Atkins, V. J., Baker, P. I., Bogard, J. R., Brinsden, H., Calvillo, A., De Schutter, O., Devarajan, R., Ezzati, M., Friel, S., Goenka, S., Hammond, R. A., Hastings, G., Hawkes, C., Herrero, M., Hovmand, P. S., Howden, M.,…Dietz, W. H. (2019). The Global Syndemic of Obesity, Undernutrition, and Climate Change: The Lancet Commission report. The Lancet, 393(10173), 791–846. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32822-8