Immagine corporea nei disturbi dell’alimentazione: il ruolo centrale dell’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo

A cura di Riccardo Dalle Grave

Il disturbo dell’immagine corporea è uno dei criteri diagnostici dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa, ma non del disturbo da binge-eating. Il disturbo è associato a una maggiore gravità della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione e del disagio psicologico. Inoltre, è uno dei fattori prognostici negativi più importanti nel trattamento della bulimia nervosa, dell’anoressia nervosa e del disturbo da binge-eating.

L’immagine del corpo è un costrutto multidimensionale che include componenti cognitivi, comportamentali, affettivi e percettivi. Tuttavia, l’interesse per la componente percettiva, misurata con tecniche di stima delle dimensioni del corpo, è gradualmente diminuito a causa dell’incertezza irrisolta riguardante la specificità e la confusione metodologica e teorica della sua misurazione. Al contrario, lo studio della componente cognitiva dell’immagine corporea ha portato a sviluppare trattamenti efficaci per i disturbi dell’alimentazione. L’esempio più rilevante è la teoria e terapia cognitivo comportamentale transdiagnostica dei disturbi dell’alimentazione che considera una specifica componente cognitiva del disturbo dell’immagine corporea, cioè l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo, la psicopatologia nucleare dei disturbi dell’alimentazione.

Eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo

Le persone con disturbi dell’alimentazione tendono a giudicare il proprio valore prevalentemente o in alcuni casi esclusivamente in termini di peso, forma del corpo e loro controllo. Questa caratteristica cognitiva è comune nell’anoressia nervosa e nella bulimia nervosa e si verifica in oltre il 50% dei pazienti con disturbo da binge-eating, così come in un ampio sottogruppo di persone con altri disturbi dell’alimentazione.

L’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo è una caratteristica specifica dei disturbi dell’alimentazione sia nelle femmine che nei maschi mentre è raramente presente nella popolazione generale. Le persone senza disturbi dell’alimentazione, infatti, generalmente si valutano sulla base delle loro prestazioni percepite in una varietà di altri domini della vita, come ad esempio, le relazioni, il lavoro, lo sport e l’essere genitori.

L’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo va differenziata dall’insoddisfazione corporea. Gli studi hanno, infatti, dimostrato che quest’ultima è frequente nelle persone che non hanno un disturbo dell’alimentazione ed è meno strettamente associata all’autostima rispetto alla prima.

Eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo come meccanismo centrale di mantenimento del disturbo dell’alimentazione

La maggior parte delle caratteristiche cliniche dei disturbi dell’alimentazione deriva direttamente o indirettamente dall’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo, e questa caratteristica cognitiva è di primaria importanza nel mantenere la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione (Figura 1).

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Figura 1. Il ruolo centrale dell’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo nel mantenimento dei disturbi dell’alimentazione

Il ruolo centrale dell’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo nel mantenimento della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione è supportato dalle seguenti evidenze:

  1. Tra i pazienti con bulimia nervosa che non avevano più episodi di abbuffata alla fine trattamento, quelli con il più alto livello residuo di eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo erano più inclini ad andare incontro alla ricaduta.
  2. Il trattamento comportamentale dei disturbi dell’alimentazione, che non affronta l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo, ha un tasso maggiore di ricaduta rispetto a quello cognitivo comportamentale che affronta questa caratteristica cognitiva.

Affrontare l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo

La terapia cognitivo comportamentale migliorata (nota come CBT-E) affronta l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo e le sue espressioni nel “modulo Immagine Corporea” utilizzando specifiche strategie e procedure multimodali integrate (Tabella 1).

1. Identificare l’eccessiva valutazione e le sue conseguenze
2. Aumentare l’importanza di altri domini di autovalutazione
3. Ridurre l’importanza del peso e della forma del corpo
– Affrontare il check del corpo
– Affrontare l’evitamento del corpo
– Affrontare la sensazione di essere grassi
4. Esplorare le origini dell’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo
Tabella 1.  Principali strategie e procedure del modulo Immagine Corporea della CBT-E

1. Identificare l’eccessiva valutazione e le sue conseguenze

Il paziente va inizialmente istruito sul concetto astratto di autovalutazione. Per costruire lo schema di autovalutazione personale, il terapeuta aiuta il paziente a generare un grafico a torta in cui sono riportati le aree di vita importanti per la propria valutazione di sé. Ogni fetta della torta viene utilizzata per rappresentare l’importanza relativa che il paziente attribuisce a quell’area della vita nel suo schema di autovalutazione (Figura 2), che può essere individuata dall’intensità e dalla durata della reazione negativa che prova quando le cose vanno male in quello specifico dominio.

Figura 2. Il grafico a torta di un paziente con disturbo dell’alimentazione

Il grafico a torta fornisce al paziente una rappresentazione visiva dell’eccessiva importanza che attribuisce al peso, alla forma e al suo controllo e può essere utilizzato dal terapeuta per discutere con lui i vantaggi e gli svantaggi dell’utilizzo di un sistema di autovalutazione basato prevalentemente sul dominio del peso e della forma del corpo. Attraverso questa analisi, il paziente è aiutato a raggiungere la conclusione che, sebbene avere un dominio di autovalutazione predominante possa avere vantaggi a breve termine, perché può essere più semplice valutarsi sulla base di un singolo dominio controllabile e misurabile come il peso e la forma del corpo, è una forma disfunzionale di autovalutazione a lungo termine. Infatti, uno schema di autovalutazione di questo genere marginalizza altri domini importanti della vita (per esempio le relazioni, la scuola, il lavoro, gli hobby). Inoltre, può essere collegato direttamente o indirettamente a comportamenti che caratterizzano e mantengono il disturbo dell’alimentazione (ad esempio la dieta ferrea e gli episodi di abbuffata) e produrre gravi complicazioni fisiche e psicosociali. Infine, sebbene un singolo criterio possa migliorare transitoriamente la valutazione quando le cose vanno bene, se qualcosa va storto (per esempio un aumento di peso o un episodio di abbuffata) si verifica inevitabilmente a un crollo della valutazione di sé.

2. Aumentare l’importanza di altri domini di autovalutazione

Questa strategia prevede di aiutare il paziente a identificare qualsiasi attività o area della vita su cui vorrebbero lavorare e aiutarlo a farlo. L’obiettivo è che il paziente aumenti gradualmente il numero e l’importanza di altri domini di autovalutazione, in particolare quelli della sfera interpersonale, e riduca indirettamente l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo.

3. Ridurre l’importanza del peso e della forma del corpo

Una seconda strategia è diretta ad affrontare le espressioni dell’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo del paziente. La strategia viene applicata contemporaneamente a quella finalizzata a migliorare l’importanza di altri domini di autovalutazione e comporta l’affrontare il check del corpo, l’evitamento del corpo e la sensazione di essere grassi.

Affrontare il check del corpo

Il check del corpo è un comportamento comunemente praticato dalle persone, ma in coloro che hanno un’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo si manifesta più frequentemente e in modi molto insoliti, per esempio, rimanendo nudi davanti allo specchio per lunghi periodi e guardando il corpo da diverse angolazioni.

Il check del corpo mantiene eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo attraverso diversi meccanismi:

  • Il check ripetuto delle parti del corpo che non piacciono tende ad amplificare difetti apparenti
  • Concentrarsi su parti specifiche del corpo piuttosto che sul corpo nel suo complesso aumenta l’insoddisfazione del corpo perché mantiene il “problema” continuamente sotto gli occhi
  • Prestare un’attenzione superficiale e rapida alle parti del corpo di persone “atipiche” (per esempio, modelle o attrici), persone magre o con caratteristiche idealizzate (per esempio, quelle con la pancia piatta) conferma la convinzione della paziente che il suo corpo sia di dimensioni e forma sbagliate
  • Misurare frequentemente il peso corporeo può portare a interpretazioni errate di cambiamenti minimi (generalmente dovuti allo stato d’idratazione) come segno che “sto ingrassando” promuovendo così un aumento della restrizione alimentare.

Il paziente va istruito sugli effetti negativi del check anomalo del corpo e a monitorare ogni episodio di check che si verifica in due giorni consecutivi per valutarne la frequenza e le implicazioni.

I tipici comportamenti di check del corpo da affrontare sono l’uso disfunzionale degli specchi, per esempio concentrandosi su specifiche parti del corpo (una modalità che amplifica difetti apparenti) e il confronto con persone magre e “attraenti” (un comportamento che porta alla conclusione che si è grassi e poco attraenti). Nei casi in cui questo tipo di confronto disfunzionale si concentri sulle celebrità mostrate sulle riviste o sui social media, una strategia utile può essere quella di sottolineare al paziente che tali immagini non sono rappresentative di modelli corporei realistici. Ci sono numerosi esempi dell’effetto di manipolazione delle immagini con Photoshop o altri software su Internet che possono essere utili a questo proposito.

Affrontare l’evitamento del corpo

L’evitamento del corpo mantiene l’insoddisfazione del corpo e, quindi, l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo. Questo accade perché non avere un’idea chiara del proprio corpo tende a promuovere preoccupazioni e paure sul peso e sulla forma corpo. L’evitamento del corpo è anche un grande ostacolo alla socializzazione, all’intimità  con il partner e alle attività quotidiane come il comperare dei vestititi, l’andare in spiaggia o in piscina.

I comportamenti tipici di evitamento del corpo includono evitare di:

  • Misurare il peso corporeo
  • Guardare il proprio corpo
  • Toccare il proprio corpo
  • Esporre il proprio corpo agli altri.

L’evitamento del corpo è affrontato attraverso la strategia dell’esposizione graduale. Il terapeuta dapprima aiuta il paziente a identificare le principali manifestazioni di evitamento che pratica. Poi lo aiuta a pianificare e ad attuare progressivamente l’esposizione di parti specifiche del corpo, a partire da quelle che gli causano meno disagio. In questo modo, il paziente si abitua gradualmente alla vista e alla sensazione del proprio corpo e alla fine si sente a proprio agio nell’esporlo in presenza di altri.

Affrontare la sensazione di grassi

Molte persone riferiscono di sentirsi grasse, ma l’esperienza è molto intensa e frequente in quelle che hanno un disturbo dell’alimentazione. Si pensa che questo fenomeno sia la conseguenza dell’etichettare in modo disfunzionale alcune esperienze avverse. Le più comuni sono le seguenti:

  • Emozioni (per esempio, ansia o depressione)
  • Stati fisici spiacevoli (per esempio, sentirsi pieni, gonfi o lenti)
  • Consapevolezza del corpo (per esempio alimentata dal check del corpo, dall’indossare abiti stretti o dal ricevere commenti sul proprio corpo).

L’etichettare le esperienze avverse come “Mi sento grasso” sembra essere la conseguenza di una preoccupazione per la forma del corpo di lunga durata.

Il sentirsi grassi va affrontato direttamente perché i pazienti spesso lo equiparano all’essere grassi (anche se ha un peso nomale o basso). La strategia consiste nell’incoraggiare il paziente a chiedersi cos’altro prova quando si sente grasso e nell’insegnargli a gestire direttamente quell’emozione o circostanza.

Esplorare le origini dell’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo

Verso la fine del trattamento, il paziente è aiutato a ridisegnare il grafico a torta del suo schema di autovalutazione per evidenziare eventuali cambiamenti. Se ha effettuato dei progressi, il grafico a torta sarà caratterizzato da nuove fette e quella che rappresenta forma e peso sarà più piccola (Figura 2).

Figura 3. Lo schema di autovalutazione di un paziente alla fine della terapia

A questo punto della terapia, può anche essere utile esplorare con il paziente come l’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo si è sviluppata ed evoluta. Questa strategia gli può consentire di prendere coscienza consapevolmente di come si è sviluppato il disturbo dell’alimentazione, di comprendere come la sua funzione positiva precoce (per esempio, la sensazione di essere in controllo) non è più utile e, di conseguenza, prendere ulteriormente le distanze dallo stato mentale (mindset) del disturbo dell’alimentazione.

Bibliografia

Dalle Grave  R & Calugi S (2018) Transdiagnostic cognitive behavioural theory and treatment of body image disturbance in eating disorders: A guide to assessment, treatment, and prevention. In: Cuzzolaro M. & Fassino S. (eds.) Body Image, Eating, and Weight. Cham: Springer.

Dalle Grave R & Calugi S (2020) Cognitive behavior therapy for adolescents with eating disorders, New York, Guilford Press.

Fairburn CG, Cooper Z & Shafran R (2003) Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A “transdiagnostic” theory and treatment. Behav Res Ther, 41, 509-28.