Terapia Cognitivo Comportamentale Migliorata (CBT-EA) e Trattamento Basato sulla Famiglia (FBT) per gli adolescenti con disturbi dell’alimentazione: quali sono le differenze?  

Riccardo Dalle Grave

Responsabile dell’Unità Funzionale di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda. Responsabile scientifico dell’Associazione Italiana disturbi dell’Alimentazione e del Peso (AIDAP)

Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito ha pubblicato nel 2017 le nuove linee guida per i disturbi dell’alimentazione (NICE, 2017), in sostituzione delle precedenti indicazioni del 2004.  Una novità rilevante delle linee guida NICE del 2017 è stata la raccomandazione per i bambini e gli adolescenti con anoressia nervosa e bulimia nervosa della Terapia Cognitivo Comportamentale se la Terapia Familiare Focalizzata sull’anoressia nervosa e sulla bulimia nervosa è inaccettabile, controindicata o inefficace (NICE, 2017).

Data l’importanza di questa indicazione, ho riportato per i lettori italiani una breve descrizione della Terapia Cognitivo Comportamentale Migliorata per gli adolescenti (CBT-EA) e del Trattamento Basato sulla Famiglia (FBT)  – le due forme di trattamento che hanno maggiore supporto empirico per il trattamento degli adolescenti affetti da disturbi dell’alimentazione – e poi ho riportato in una tabella le principali differenze tra questi due trattamenti psicologici.

Terapia Cognitivo Comportamentale Migliorata per gli Adolescenti (CBT-EA)

La Terapia Cognitivo Comportamentale Migliorata (CBT-E – enanched) è una è una forma “specifica” di CBT sviluppata dal Centre for Research on Eating Disorders at Oxford (CREDO) per affrontare la psicopatologia dei disturbi dell’alimentazione, piuttosto che le specifiche diagnosi DSM-5. Il trattamento, originariamente concepito per pazienti ambulatoriali adulti con disturbi dell’alimentazione di gravità clinica gestibili a livello ambulatoriale e con un indice di massa corporea (IMC) compreso tra 15,0 e 40,0 (Fairburn, 2008), è stato adattato dal centro ADA di Verona e dall’Unità Funzionale di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda, in collaborazione con il centro CREDO di Oxford, per il trattamento degli adolescenti di almeno 12 anni di età (Dalle Grave & Cooper, 2016). La CBT-EA d è stata valutata in quattro studi di coorte che, ottenendo dei risultati promettenti (Dalle Grave, Calugi, & Marchesini, 2008; Dalle Grave, Calugi, Sartirana, & Fairburn, 2015) (Dalle Grave, Calugi, El Ghoch, Conti, & Fairburn, 2014) (Calugi, Dalle Grave, Sartirana, & Fairburn, 2015), hanno portato le linee guida NICE a raccomandare questa forma di cura per i giovani affetti da disturbi dell’alimentazione.

La CBT-EA è un trattamento psicologico individuale, flessibile e personalizzato adatto a curare tutte le categorie diagnostiche dei disturbi dell’alimentazione (“approccio transdiagnostico”), affrontando i processi cognitivo comportamentali di mantenimento della psicopatologia che operano nel paziente (Fairburn, 2008).

Lo stile della CBT-EA è simile ad altre ad altre forme di CBT per quanto riguarda la creazione di un rapporto di collaborazione tra il terapeuta e il paziente, che lavorano assieme come una squadra per affrontare i processi che mantengono il disturbo dell’alimentazione (empirismo collaborativo).  Tutte le procedure della CBT-EA sono state progettate per far sentire in controllo il paziente, coinvolgendolo attivamente in tutte le fasi della cura: dalla decisione di iniziare il trattamento, alla scelta dei problemi da affrontare e delle procedure da adottare per superare il suo disturbo dell’alimentazione. Questo approccio è fondamentale perché i pazienti adolescenti con disturbi dell’alimentazione hanno la necessità di sentirsi in controllo in generale (Fairburn, Shafran, & Cooper, 1999). Al paziente è comunicato che la guarigione dal disturbo dell’alimentazione è difficile, ma ne vale sempre la pena; per tale motivo al paziente è chiesto di considerare il trattamento come una priorità. È anche fondamentale che il terapeuta si assicuri che il paziente capisca sempre quello che sta succedendo nel trattamento e che lo incoraggi a diventare un attivo partecipante nel processo di cambiamento,

La CBT-EA non adotta mai procedure “coercitive” e “prescrittive”, in altre parole non è mai chiesto al paziente di fare delle cose che non è d’accordo di eseguire, perché questo può aumentare la sua resistenza al cambiamento. La strategia chiave consiste nel creare in modo collaborativo con il paziente la “Formulazione Personalizzata” dei principali processi di mantenimento della sua psicopatologia, che diverranno il bersaglio del trattamento. La formulazione ha lo scopo di creare un trattamento cucito su misura per affrontare la psicopatologia individuale evolvente del paziente. Il paziente è educato sui processi riportati nella formulazione ed è coinvolto attivamente nella decisione di affrontarli. Se il paziente non raggiunge la conclusione che ha un problema da affrontare il trattamento non inizia o viene interrotto, ma questo accade raramente. In seguito si pianificano con il paziente le procedure per affrontarlo, chiedendogli di applicarle con il massimo impegno.

La CBT-EA considera essenziale che il paziente impari a decentrarsi dal suo disturbo dell’alimentazione. Per tale motivo stimola lo stimola a diventare interessato e a capire come funziona e si auto mantiene. Il paziente è incoraggiato a osservare, usando l’automonitoraggio in tempo reale, come operano i processi riportati nella formulazione nella sua vita reale. Per ottenere un cambiamento cognitivo, è spinto a fare cambiamenti comportamentali graduali nel contesto della sua formulazione e ad analizzare gli effetti e le implicazioni degli stessi sul suo modo di pensare. Nelle fasi più avanzate del trattamento, quando i principali processi di mantenimento del disturbo dell’alimentazione sono stati interrotti e il paziente riporta di avere dei periodi liberi dalle preoccupazioni per il peso, la forma del corpo e il controllo dell’alimentazione, il trattamento lo aiuta a riconoscere i primi segnali di attivazione del mind-set del disturbo dell’alimentazione e a decentrarsi rapidamente da esso, evitando così la ricaduta.

La CBT-EA è strutturata in tre passi principali (vedi Figura 1), ha una durata di 20 settimane per i pazienti non sottopeso e di 30-40 settimane in quelli sottopeso, e  può essere somministrata in due forme: (i) la forma “focalizzata” che affronta esclusivamente la psicopatologia specifica dei disturbi dell’alimentazione e (ii) la “forma “allargata” che affronta in moduli specifici anche uno o più dei processi di mantenimento aggiuntivi o esterni descritti dalla teoria transdiagnostica (cioè perfezionismo clinico, bassa autostima nucleare, difficoltà interpersonali, intolleranza alle emozioni).

Figura 1. La mappa della CBT-EA

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Trattamento basato sulla famiglia (FBT)

Il FBT fu originariamente sviluppato alla fine degli anni ’70 da un gruppo di ricercatori guidati da Christopher Dare e Ivan Eisler presso l’Institute of Psychiatry del Maudsley Hospital di Londra. Il trattamento, chiamato anche Maudsley Family Therapy, è una forma particolare di terapia familiare empiricamente supportata per gli adolescenti affetti da anoressia nervosa che hanno un disturbo di breve durata (Lock & Le Grange, 2013; Lock, et al., 2010). Il trattamento non si allinea con un particolare approccio terapeutico, ma integra un insieme di procedure di varie scuole di psicoterapia, come la terapia familiare sistemica, strategica, narrativa e strutturale.

Il FBT differisce da altri trattamenti applicati nei disturbi dell’alimentazione per tre motivi principali (Lock & Le Grange, 2013). Primo, considera l’adolescente non in grado di controllare il suo comportamento, perché è controllato dal disturbo dell’alimentazione e, come un bambino, necessita dell’aiuto costante dei genitori. Secondo, lo scopo è correggere questa posizione migliorando il controllo dei genitori sull’alimentazione dell’adolescente. Di solito questo controllo è perso perché i genitori si sentono colpevoli per il disturbo dell’alimentazione del paziente o perché i sintomi del disturbo li spingono ad agire decisivamente. Terzo, il FBT è focalizzato principalmente sul compito di normalizzare il peso del paziente, in particolare nella prima fase del trattamento usando un adattamento del pasto familiare terapeutico sviluppato di Minuchin et al. (1975), nel quale i genitori sono incoraggiati a prendere il controllo dell’alimentazione dell’adolescente malato. Il trattamento è anche progettato per considerare il processo di sviluppo dell’adolescente, ma solamente quando egli ha raggiunto un peso stabile e normale per la sua età.

Un aspetto di chiave del trattamento è separare il disturbo dell’alimentazione dal paziente (esternalizzazione), cioè non identificare il paziente con il disturbo dell’alimentazione, per abilitare genitori ad agire attivamente contro la malattia, non contro l’adolescente, e per favorire l’accettazione acritica del paziente e dei suoi sintomi. I genitori sono discolpati per la malattia del paziente e, al contrario, sono congratulati per le loro precedenti abilità genitoriali; sono anche incoraggiati anche trovare da soli il modo per  rialimentare l’adolescente, piuttosto che contare sull’autorità esterna del terapeuta che si limita solo ad offrire un appoggio costante per i loro sforzi. Un principio del FBT è perciò la prospettiva agnostica sulle cause dell’anoressia nervosa per aiutare genitori a non sentirsi in colpa e per usare le loro migliori risorse per facilitare la guarigione del paziente. Un’altra strategia chiave per ingaggiare i genitori nel trattamento è aumentare il loro livello di ansia, enfatizzando la gravità della malattia, incluso la difficoltà di guarigione e il rischio di morte.

Il FBT coinvolge tutta la famiglia (genitori e fratelli) che devono frequentare ogni seduta assieme all’adolescente malato. Il trattamento comprende 20-24 sedute di 50-60 minuti, ad eccezione del pasto famigliare che dura fino a 90 minuti. Il trattamento si svolge in tre fasi. Nella Fase Uno, della durata di tre – cinque mesi con sedute a intervalli settimanali, i genitori sono caricati della responsabilità di correggere i comportamenti alimentari disturbati e il basso peso dell’adolescente. Il compito del terapeuta è quello di aiutare i genitori a sviluppare e a perfezionare le loro tecniche. Una volta che i comportamenti alimentari disturbati sono notevolmente ridotti, il controllo sul consumo di cibo viene trasferito di nuovo all’adolescente (nella Fase Due) e le sedute sono in genere programmate ogni due o tre settimane. Nella Fase Tre, quando sono stati raggiunti un peso corporeo e comportamento alimentare normali, sono affrontate questioni più generali che riguardano lo sviluppo adolescenziale e le sedute sono programmate a intervalli mensili.

Il FBT è un trattamento multidisciplinare ed include un terapeuta primario (per esempio, un neuropsichiatra infantile o uno psicologo), un co-terapeuta che deve essere presente a tutte le sedute di FBT, e un team che si compone di pediatra, infermiere e nutrizionista che incontrano periodicamente i pazienti.

 Differenze principali tra  FBT and CBT-EA

È evidente, da quanto sopra descritto, che il FBT e la CBT-EA si differenziano per la concettualizzazione del disturbo dell’alimentazione, la natura del coinvolgimento dei genitori e degli adolescenti, il focus dell’intervento, la modalità di somministrazione del trattamento e, sebbene non siano mai state confrontate, anche per i costi che appaiono più elevati per la FBT (vedi Tabella 1).

Tabella 1.  Le principali differenze tra FBT e CBT-EA

FBT CBT-EA
Concettualizzazione del disturbo dell’alimentazione Il problema appartiene all’intera famiglia

Il paziente non ha controllo perché ha una malattia che lo controlla e necessita di un controllo esterno

Il problema appartiene al paziente

Il paziente può essere aiutato a riprendere il controllo svolgendo un ruolo attivo e non necessita di un controllo esterno

Coinvolgimento dell’adolescente Non coinvolto attivamente Coinvolto attivamente
Coinvolgimento dei genitori Vitale

Prendono il controllo dell’alimentazione del figlio/a

Utile ma non essenziale

Aiutano il figlio/a creare un ambiente ottimale per il cambiamento e ad usare alcune procedure del trattamento con l’accordo del paziente

Focus dell’intervento Recupero del peso con i pasti in famiglia

Incremento graduale dell’autonomia dell’adolescente stabilendo confini familiari più appropriati e riorganizzando la vita dei genitori dopo la guarigione del paziente

 

Recupero del peso e rimozione della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione con il coinvolgimento attivo del paziente

Correzione dii meccanismi che mantengono la psicopatologia

Prevenzione della ricaduta aiutando il paziente a decentrarsi dal mindset del disturbo dell’alimentazione

Somministrazione del trattamento Equipe multidisciplinare Unico terapeuta dopo la fase di valutazione iniziale
Numero sedute (n) 20 con due terapeuti

Numerose sedute con altri membri dell’equipe multidisciplinare (pediatra, infermiere, nutrizionista)

Ricovero della durata di circa un mese in circa il 15% dei pazienti

20 sedute (pazienti non sottopeso)

30-40 sedute (pazienti sottopeso)

 

Costo +++ +

Bibliografia

Byrne, S., Wade, T., Hay, P., Touyz, S., Fairburn, C. G., Treasure, J., Schmidt, U., McIntosh, V., Allen, K., Fursland, A., & Crosby, R. D. (2017). A randomised controlled trial of three psychological treatments for anorexia nervosa. Psychological Medicine, 1-11.

Calugi, S., Dalle Grave, R., Sartirana, M., & Fairburn, C. G. (2015). Time to restore body weight in adults and adolescents receiving cognitive behaviour therapy for anorexia nervosa. Journal of Eating Disorders, 3, 21.

Dalle Grave, R., Calugi, S., El Ghoch, M., Conti, M., & Fairburn, C. G. (2014). Inpatient cognitive behavior therapy for adolescents with anorexia nervosa: immediate and longer-term effects. Frontiers in Psychiatry, 5, 14.

Dalle Grave, R., Calugi, S., & Marchesini, G. (2008). Underweight eating disorder without over-evaluation of shape and weight: Atypical anorexia nervosa? Int J Eat Disord, 41, 705-712.

Dalle Grave, R., Calugi, S., Sartirana, M., & Fairburn, C. G. (2015). Transdiagnostic cognitive behaviour therapy for adolescents with an eating disorder who are not underweight. Behaviour Research and Therapy, 73, 79-82.

Dalle Grave, R., & Cooper, Z. (2016). Enhanced cognitive behavior treatment adapted for younger patients. In T. Wade (Ed.), Encyclopedia of Feeding and Eating Disorders (pp. 1-8). Singapore: Springer Singapore.

Fairburn, C. G. (2008). Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. New York: Guilford Press.

Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O’Connor, M. E., Palmer, R. L., & Dalle Grave, R. (2013). Enhanced cognitive behaviour therapy for adults with anorexia nervosa: a UK-Italy study. Behaviour Research and Therapy, 51, R2-8.

Fairburn, C. G., Shafran, R., & Cooper, Z. (1999). A cognitive behavioural theory of anorexia nervosa. Behaviour Research and Therapy, 37, 1-13.

Lock, J., & Le Grange, D. (2013). Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Lock, J., Le Grange, D., Agras, W. S., Moye, A., Bryson, S. W., & Jo, B. (2010). Randomized clinical trial comparing family-based treatment with adolescent-focused individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. Archives of General Psychiatry 67, 1025-1032.

Minuchin, S., Baker, L., Rosman, B. L., Liebman, R., Milman, L., & Todd, T. C. (1975). A conceptual model of psychosomatic illness in children. Family organization and family therapy. Archives of General Psychiatry, 32, 1031-1038.

NICE. (2017). Eating disorders: recognition and treatment (NG69). In. London: National Institute for Clinical Excellence.

Poulsen, S., Lunn, S., Daniel, S. I., Folke, S., Mathiesen, B. B., Katznelson, H., & Fairburn, C. G. (2014). A randomized controlled trial of psychoanalytic psychotherapy or cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 171, 109-116.

Wonderlich, S. A., Peterson, C. B., Crosby, R. D., Smith, T. L., Klein, M. H., Mitchell, J. E., & Crow, S. J. (2014). A randomized controlled comparison of integrative cognitive-affective therapy (ICAT) and enhanced cognitive-behavioral therapy (CBT-E) for bulimia nervosa. Psychological Medicine, 44, 543-553.

Zipfel, S., Wild, B., Gross, G., Friederich, H. C., Teufel, M., Schellberg, D., Giel, K. E., de Zwaan, M., Dinkel, A., Herpertz, S., Burgmer, M., Lowe, B., Tagay, S., von Wietersheim, J., Zeeck, A., Schade-Brittinger, C., Schauenburg, H., & Herzog, W. (2014). Focal psychodynamic therapy, cognitive behaviour therapy, and optimised treatment as usual in outpatients with anorexia nervosa (ANTOP study): randomised controlled trial. Lancet, 383, 127-137.

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