Nuove linee guida per diagnosticare e trattare l’amenorrea funzionale ipotalamica: l’importanza dell’intervento nutrizionale e cognitivo comportamentale

Riccardo Dalle Grave

L’amenorrea funzionale ipotalamica (AFI) è una forma di anovulazione cronica non dovuta a cause organiche identificabili, associata allo stress, alla perdita di peso, all’esercizio fisico eccessivo o a una loro combinazione. L’AFI è frequente nelle persone affette da disturbi dell’alimentazione e comune nelle ballerine e nelle atlete che bruciano più calorie con l’esercizio di quanta ne introducono con la dieta. L’AFI aumenta il rischio di pubertà ritardata negli adolescenti e di infertilità nelle donne adulte, inoltre, se persiste a lungo, può contribuire alla perdita di massa ossea e aumenta il rischio di sviluppare l’osteoporosi e le fratture da stress.

L’Endocrine Society ha recentemente pubblicato online sul Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (JCEM) le linee guida per diagnosticare e trattare l’AFI che sottolineano il ruolo fondamentale dell’intervento nutrizionale e cognitivo comportamentale. In sintesi, le principali raccomandazioni della linea guida sono le seguenti:

  • L’AFI è una “diagnosi di esclusione”, che va posta dopo aver escluso altre condizioni che potrebbero aver causato l’amenorrea.
  • La presenza di AFI dovrebbe essere sospettata nelle adolescenti e nelle donne che hanno intervalli di cicli mestruali che eccedono i 45 giorni in modo persistente e/o in quelle che hanno l’amenorrea per 3 o più cicli.
  • La valutazione inziale dovrebbe includere un esame fisico e ginecologico, esami bioumorali di routine e ormonali (TSH, FT4, prolattina, LH, FSH, estradiolo e ormone antimulleriano).
  • La presenza di spiccata bradicardia e marcata ipotensione sono indicazioni per un ricovero, dato che l’AFI si associa a un aumento di mortalità nelle persone con anoressia nervosa.
  • Le pazienti che presentano amenorrea associata a mal di testa di lunga durata, vomito persistente non autoindotto, cambiamenti del visus, della sete o della minzione non imputabili ad altre cause, segni neurologici che suggeriscono un’anomalia del sistema nervoso centrale o anomalie degli ormoni ipofisari dovrebbero essere sottoposte a risonanza magnetica tomografica.
  • Le pazienti che hanno un’amenorrea per più di 6 mesi o di più breve durata se associata a un sospetto di grave deficit nutrizionale, energetico e/o fragilità ossea dovrebbero eseguire una dual-energy X-ray absorptiometry (DXA).
  • In caso di amenorrea primaria dovrebbero essere valutate le anomalie del tratta Mulleriano (congenite o acquisite).
  • Negli adolescenti e nelle donne con AFI si consiglia di correggere lo squilibrio energetico per migliorare la funzione dell’asse ipotalamo-pituitario-ovarico (HPO), di correggere i deficit nutrizionali e di ridurre i livelli di attività fisica. Spesso inoltre è richiesto l’aumento di peso.
  • È consigliabile fornire alle adolescenti e le donne con AFI un supporto psicologico, come la terapia cognitivo comportamentale.
  • Non è consigliabile prescrive i contraccettivi orali ai pazienti con AFI con il solo scopo di far ritornare il ciclo mestruale o di migliorare la densità minerale ossea. L’uso di estradiolo (E2) transdermico associato a progestinici ciclici orali può essere prescritto solo quando non si ottiene il ritorno delle mestruazioni dopo un intervento nutrizionale, psicologico e di modificazione dell’esercizio.
  • L’ovulazione dovrebbe essere indotta solamente nelle donne con AFI che hanno un Indice di Massa Corporea di almeno 18,5 e solo dopo aver tentato di normalizzare il bilancio energetico, per l’aumentato rischio associato al basso peso di aborto, di bambini piccoli per l’età gestazionale, di parti pretermine e di parto cesareo.

Fonte: Gordon M. et al. Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, May 2017, 102(5):1–27

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