Meccanismi di cambiamento psicologico nel trattamento dell’anoressia nervosa: quanto li conosciamo?

A cura di: Simona Calugi e Riccardo Dalle Grave

La ricerca clinica ha ampiamente dimostrato l’efficacia della psicoterapia nel produrre miglioramenti significativi del funzionamento psicosociale e della qualità della vita dei pazienti. Al contrario, ancora oggi la ricerca non ha ancora pienamente compreso come e sotto quali condizioni gli interventi psicologici funzionano. Molti studi hanno puntato l’attenzione sui fattori così detti “aspecifici” o “comuni”, cioè fattori non associati allo specifico intervento applicato, ma a elementi potenzialmente presenti in ogni terapia. Alcuni dei più conosciuti fattori aspecifici sono la relazione terapeutica, l’instillare speranza e il facilitare la padronanza di sé.

Nell’anoressia nervosa i fattori aspecifici sono stati poco studiati e per tale motivo la revisione proposta da Wollburg e colleghi si è posta l’obiettivo di suggerire alcuni costrutti e processi potenzialmente importanti per comprende i cambiamenti evidenziati nei pazienti con anoressia nervosa trattati con la psicoterapia. Gli autori hanno selezionato cinque costrutti e analizzato gli studi in cui questi sono stati valutati e misurati.

1. Soddisfazione dei bisogni di base

La soddisfazione dei bisogni di base è definita come “il nutrimento dall’ambiente sociale, essenziale o necessario per i processi di crescita, l’integrità e il benessere futuro”. Molti studi hanno trovato una relazione positiva tra la soddisfazione dei bisogni e il benessere. Il lavoro sui bisogni è supportato dalla self-determination theory e dalla consistency theory che considerano la soddisfazione dei bisogni come prerequisito essenziale per il cambiamento terapeutico. Queste teorie, su cui si sono basati alcuni approcci terapeutici per l’anoressia nervosa, suggeriscono che i pazienti tendono a ottenere risultati migliori, rispetto a quelli le cui necessità non sono supportate, quando: i) percepiscono che il terapeuta si prende genuinamente cura di loro, ii) si sentono capaci nel processo di trattamento, iii) si sentono di poter fare scelte importanti riguardo al trattamento, iv) considerano il trattamento un’esperienza piacevole, v) comprendono i processi del trattamento e si sentono in grado di controllarne alcuni aspetti. Secondo gli autori vi sono prove indirette che i pazienti con anoressia nervosa abbiano una compromissione della capacità di soddisfare i propri bisogni psicologici di base, tanto da non essere in grado di raggiungere e/o mantenere il proprio benessere. Inoltre, vi è la prova che questi bisogni sono spesso frustrati dalla psicopatologia stessa. Per cui, trattamenti che mirano a soddisfare queste esigenze comunemente frustrate potrebbero produrre effetti positivi.

2. Aspettative e alleanza terapeutica

Le aspettative, così come l’alleanza terapeutica, sembrano essere importanti predittori di esito positivo del trattamento. Alcuni studi evidenziano che la costruzione di una precoce alleanza terapeutica predice il cambiamento sintomatologico e che avere aspettative positive nei confronti del trattamento favorisce un miglior ingaggio nella psicoterapia. Costruire una forte alleanza terapeutica è un lavoro particolarmente impegnativo con i pazienti sottopeso perché il terapeuta deve trovare un equilibrio tra uno degli obiettivi principali del trattamento, cioè il recupero di peso, e la soddisfazione delle necessità psicologiche del paziente.

3. Evitamento esperienziale e flessibilità psicologica

Gli autori suggeriscono che il passaggio da uno stile evitante, rigido, inflessibile a una maggiore apertura e flessibilità cognitivo-affettiva potrebbe essere un mediatore chiave del progresso terapeutico dei pazienti affetti da anoressia nervosa. Una forma particolare di evitamento, definito esperienziale, che descrive una persona “non disposta a rimanere in contatto con esperienze private particolari (per es. sensazioni corporee, emozioni, pensieri, ricordi, predisposizioni comportamentali) che prende provvedimenti per modificare la forma o la frequenza di questi eventi e il contesto in cui si possono verificare”, è da alcuni considerato un aspetto centrale della psicopatologia dell’anoressia nervosa e un meccanismo da affrontare durante il trattamento. Dall’altro lato è stato più volte dimostrato che un aumento dei livelli di perfezionismo e inflessibilità cognitiva hanno un effetto negativo sull’esito del trattamento. La rigidità cognitiva e la lotta per la perfezione potrebbero facilitare comportamenti tipici dei pazienti con anoressia, come il digiuno o le peculiari regole dietetiche, e quindi rappresentare fattori di mantenimento del disturbo dell’alimentazione. L’evidenza scientifica supporta l’idea che l’aumento della flessibilità psicologica e la riduzione dell’evitamento esperienziale siano associati con l’aumento del benessere e la riduzione della psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione.

4. Motivazione e cognizioni disfunzionali

Alcuni studi e teorie supportano l’ipotesi che la motivazione interna sia uno dei principali meccanismi di cambiamento a breve e a lungo termine dei pazienti affetti da anoressia nervosa. I pazienti che sono motivati a cambiare potrebbero essere più propensi a modificare o abbandonare le convinzioni o le cognizioni che mantengono la loro psicopatologia. Tuttavia, la relazione tra cambiamenti motivazionali e modificazione dei processi cognitivi, non è stata esaminata sistematicamente. L’evidenza suggerisce che i processi cognitivi e comportamentali specifici sono direttamente legati al successo nel trattamento dell’anoressia nervosa, anche se sono raramente contestualizzati in termini di esperienze motivazionali e affettive che li precedono o li seguono.

5. Approccio positivo correlato agli stati dell’umore

È stato suggerito che l’approccio positivo correlato agli stati dell’umore possa facilitare il progresso del trattamento e portare a un aumento del benessere e a un miglioramento ad ampio spettro della psicopatologia dell’anoressia nervosa. In questo contesto dovrebbe essere considerato il ruolo dell’ansia come moderatore del successo nel trattamento. Si ipotizza, infatti, che l’ansia possa determinare quanto i pazienti siano in grado di tollerare il “rischio” del cambiamento. A supporto di questa ipotesi, alcuni autori hanno evidenziato un più lento aumento di peso in pazienti che manifestano una psicopatologia più grave e maggiori livelli di ansia. Questa revisione, seppur con il limite di un approccio “top-down” alla letteratura scientifica e la natura preliminare dei modelli teorici proposti, sostiene un principio fondamentale che fa da guida al mondo scientifico: per ottenere progressi scientifici occorre formulare ipotesi e gettare reti esplorative che catturino i processi di cui la ricerca potrà occuparsi.

Fonte: Eileen Wollburg, Bjorn Meyer, Bernhard Osen, and Bernd Lowe. Psychological Change Mechanisms in Anorexia Nervosa Treatments: How Much Do We Know? Journal of Clinical Psychology, Vol. 69(7), 762–773 (2013).

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